刘*连医生 https://myyk.familydoctor.com.cn/doctor/347380/导语：不明原因发热的经典定义是由耶鲁大学医学院的Petersdorf和Beeson提出，即为发热体温超过38.3℃，持续3周以上，经住院1周的检查后仍无法明确诊断的一组疾病。目前，不明原因发热的病因超过种，可分为以下4类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。
01了解不明原因发热的病因病机，泌尿系感染患者多以发热为主要表现
1、泌尿系、肺部
泌尿系、肺部是感染性疾病中最常见的2大感染部位。泌尿系感染的不明原因发热患者多数仅以发热为主要表现，缺乏尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，入院后经尿培养、影像学等检查确诊。影像学检查是确定特殊类型泌尿系感染的重要手段，本研究中的8例急性局灶性细菌性肾炎均经过腹部强化CT确诊。
急性局灶性细菌性肾炎是一种罕见的肾脏间质局限性细菌性感染，女性比男性更常见，各年龄段均可患病，但多见于儿童，临床症状不典型，最初的表现与其他发热性疾病相似，常常导致诊断延迟，影像学上表现为特征性的局限性病变，肾脏低灌注，楔形或圆形占位性病变，无包膜，需要与肾脓肿、肾肿瘤相鉴别。
其治疗以抗生素为主，一般不需要侵入性治疗，除非发展为肾脓肿或肾周脓肿等其他情况。有关其抗生素疗程，多数研究认为2-4周是合适的。对于经一般检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，可完善腹部强化CT检查，以进一步明确是否存在隐匿的泌尿系感染。肺部是次常见的感染部位。
以不明原因发热为主要表现的肺部感染的患者多无明显的咳嗽、咳痰等典型的呼吸系统症状，入院前多数已行胸部X线片检查。胸部X线片价格低廉，医院均可进行检查，但是由于其分辨率低，不能显示出肺部感染的影像学征象，从而延误了诊断。
以不明原因发热为主要表现的此类患者入住感染性疾病科后，进一步经胸部CT等检查发现了病灶，明确了诊断。与胸部X线片相比，胸部CT具有更高的分辨率和诊断价值。
2、布鲁氏菌病
布鲁氏菌病是由布鲁氏菌属感染引起的一种常见人畜共患传染病，对公共卫生和食用动物生产都有不利的影响，我国《传染病防治法》将其归为乙类传染病。布鲁氏菌病多发生于有牲畜接触史的农民，感染后出现各种非特异性的临床表现，早期诊断较为困难。
3、淋巴瘤
由于影像学、血清学肿瘤标记物的应用，实体瘤可早期获得诊断，在不明原因发热中占比下降，血液系统肿瘤成为引起不明原因发热的肿瘤性疾病中的主要类型，其中淋巴瘤的比例逐渐增加。
淋巴瘤临床表现各异，诊断比较困难，多依赖于有创检查。以不明原因发热为首发表现的淋巴瘤诊断困难的可能原因如下：①少数患者需要多次有创检查才能明确诊断；②淋巴瘤的不规则发热持续时间长。
4、非感染性炎症
非感染性炎症性疾病在不明原因发热中所占的比例不断增加，以成人still病最常见。非感染性炎症性疾病是引起不明原因发热的第2位病因，其中最常见的是系统性红斑狼疮。这种差异可能是由两方面的因素造成的。
一方面，研究人群的年龄构成是影响不明原因发热病因分布的重要因素。日本的一项多中心的回顾性研究纳入了中位年龄为59（19~94）岁的不明原因发热患者，结果发现由于人口老龄化的影响，风湿性多肌痛成为非感染性炎症性疾病中最常见的类型。另一方面，地区间疾病发病率的差异可能也产生一定的影响。
Rees等的系统综述显示，系统性红斑狼疮的发生率在全球范围内因性别、年龄、种族、时间而不同。系统性红斑狼疮是一种以多脏器多系统受累、反复的复发与缓解、存在大量抗体为主要临床特点的自身免疫病，诊断需排除感染、肿瘤、药物等原因。
5、亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎不常作为不明原因发热的常见病因，在国外常见于病例报道中，国内研究中其所占比例为1.03-3.1%。不明原因发热中的亚急性甲状腺炎临床表现多不典型，易被误诊为其他疾病。亚急性甲状腺炎发病初期出现咽痛、颈部疼痛等典型症状的比例仅分别为18.5%、22.2%。
在朱纪玲等的研究中，所有的亚急性甲状腺炎患者入院前均曾被误诊为细菌感染。波兰的一项回顾性研究发现，不伴疼痛的亚急性甲状腺炎出现频率较过去增加。亚急性甲状腺炎的诊断需要综合症状、体征、甲状腺功能检测结果及甲状腺I摄取率分析，并且出现典型症状的比例低，因此不易早期明确诊断。
02结构化诊断方案对于患者很关键，患者需了解结构化诊断方案的步骤
1、进行细致的病史询问和全面的体格检查，以获得潜在的诊断线索。同时，对于病情危重者，随即给予经验性治疗。
2、根据病史及体格检查情况完善系列基本检查，以便提供新的诊断线索。
3、结合病史、体格检查、基本检查的线索，综合分析后做出诊断。对于诊断不明的患者，则进一步行相应的特殊检查。
4、若上述检查完成后仍不能明确诊断，则再次进行细致的病史采集和全面的体格检查，综合分析包括外院检查结果在内的病历资料。
5、如出现新的诊断线索，则再次完善相关的特殊检查。
6、对于经多次评估仍无法做出诊断的不明原因发热患者，慎重考虑后给予诊断性治疗，包括经验性抗生素、诊断性抗结核治疗等，停药观察除外药物热，并持续观察病情变化。
7、对临床表现轻微且病情稳定，经全面检查病因仍不明确的不明原因发热患者，可选择长期随访，待新的诊断线索出现后再次进行病因评估。
结语：对于未诊断不明原因发热患者的预后研究相对较少，当前的研究显示大多数未诊断的不明原因发热最终未能明确诊断，但患者多可自愈，死亡率为6.9~18.6%。由于不明原因发热的病因构成具有时间差异和地域差异，并且诊断与未诊断的不明原因发热的预后取决于引起发热的潜在疾病，因此有必要对不明原因发热的病因及预后进行实时动态研究。
