门冬酰胺酶相关胰腺炎-急性淋巴细胞白血病化疗过程中常见的并发症孙逸仙儿童血液肿瘤专科
急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤，门冬酰胺酶是该病化疗方案中的关键药物之一，目前常用的剂型是培门冬酰胺酶（即我们所说的培门冬）是该药的其中一种类型。门冬酰胺酶相关胰腺炎（AAP）是该药用药后需时刻警惕且可致命的常见并发症，统计显示ALL患儿化疗过程中其发病率高达2%-18%，相关的死亡率约为2%。以下我就该病为大家进行详细讲解。
1.什么是门冬酰胺酶？在化疗中怎样起作用呢？为什么会引起胰腺炎？
提到门冬酰胺酶，首先要说门冬酰胺，门冬酰胺是人体蛋白质合成所需的重要氨基酸之一，人体的正常细胞既可从血液循环中摄取门冬酰胺，也可通过自身的门冬酰胺合成酶合成得到，而肿瘤细胞中该酶活性很低，只能依赖宿主供给；我们用的门冬酰胺酶可通过水解血液中门冬酰胺，使得肿瘤细胞失去供应，用通俗的话来说就是饿死白血病细胞。
那么为什么这个药物会引起胰腺炎呢，主要是因为门冬酰胺酶在体内过度分解门冬酰胺，在中断肿瘤供应来源的同时，又导致人体内蛋白合成的重要脏器--胰腺受损伤，从而继发全身炎症反应综合征。
2.培门冬那么贵也会引起胰腺炎么？
近几年来国内常用的门冬酰胺酶为培门冬酰胺酶，即我们平时所说的培门冬，作为新型药物，该药显示出较多优越性，如用药方式快捷、半衰期长无需短期内多次用药，但由于该药的本质仍为门冬酰胺酶，药物机制无改变，故对胰腺的损伤作用未有改善，门冬酰胺酶相关胰腺炎的发病率并未呈现下降趋势。
3.该类型胰腺炎有好发因素么？
年龄可能是ALL患儿并发胰腺炎的高危因素，有研究显示，相对于1-10岁来说，10-18岁的ALL患儿在使用该药后出现胰腺炎的发病率高出2.5倍；ALL的危险度分层、门冬酰胺酶的种类及用量也可能影响该病的发生，但尚无明确定论。
4.用门冬酰胺酶多久后容易得胰腺炎？有什么症状呢？怎样预防呢？
国外一大型临床研究统计结果显示该类胰腺炎平均发生时间是在用药后的11天（最短6天，最长14天）；我科统计数据显示平均发生时间是在用药后的9天（最短2天，最长21天），所以从用药后的第1天起至用药后3周均应警惕胰腺炎的发生。
多数门冬酰胺酶相关胰腺炎的首发症状为腹痛，约为90%；恶心、呕吐、腹胀约占70%；约半数伴有发热；查体典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左侧腹部，多为钝痛或锐痛，而检测血、尿淀粉酶及血脂肪酶可判断是否患病。
因此，在使用培门冬后两周，为防止胰液过度分泌诱发胰腺炎，应避免油腻饮食，禁食肥肉、蛋*、油炸食品、花生、核桃、瓜子、奶油蛋糕、膨化食品、雪糕、奶茶、全脂牛奶、漂油的肉汤等，但可少量吃瘦肉，可正常吃鸡蛋白及脱脂奶粉。
5.发生该病后要怎么治疗呢？
禁食、补充营养：既往认为需要绝对禁食，避免刺激胰液分泌，使肠道休息，但新观念认为在可耐受腹痛的情况下可尽早开放饮食，饮食类型采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食；对于不能耐受饮食的患儿，大家也不用担心，医生会根据体重量身定做营养液，保证患儿的营养供应。
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（如思他宁、奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺分泌而发挥作用；而平时熟知的护胃药质子泵抑制剂（如奥西康）可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。
促肠道动力药物：及早给予促肠道动力药物，如乳果糖口服和芒硝外敷等；可应用谷氨酰胺制剂（如力肽）保护肠道黏膜屏障；
抗感染治疗：合并发热、明显感染者应使用抗生素控制感染。
镇痛及白蛋白输注等对症支持治疗：胰腺炎会有严重腹痛，止痛是重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物；因胰腺是重要的合成白蛋白的脏器，加之丢失过多，会出现持续低白蛋白血症，应积极持续补充白蛋白。
6.后续化疗还可以用培门冬么？
该类胰腺炎的发生与遗传易感性相关，虽然机制未明，但有较高的再发风险，故国外临床研究认为出现以下情况后，应避免再次使用该类药物：出现重症胰腺炎；影像学表现为出血坏死型或假性囊泡；二次并发胰腺炎后；血、尿淀粉酶升高超过正常值上限3倍
考虑到门冬酰胺酶药物的重要性，我科在后续治疗中的用药调整遵循的原则为：对于有重症或二次并发胰腺炎的患儿，半年内不再使用该药的任何种类；未发展为重症AAP的患儿，改为其他种类门冬酰胺酶（如欧文氏菌来源）。
7.该药物按方案使用不够的话会影响疗效么？
会影响疗效，缺用药物患儿的复发率比正规使用患儿的复发率高，但因再次使用可能导致重症胰腺炎而危及生命，为保证生命安全，无再次使用指征的患儿不应冒此风险。
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图文：王健责编：张亚停审核：周敦华审核发布：方建培
孙逸仙儿童血液肿瘤专科简介：小儿血液专科成立于年，是我省最早成立的同类学科，也是最早被授予硕士点和博士点单位，为医院4个重点专科之一。技术力量雄厚，医疗科研水平强劲。历年来共承担了CMB、“”、国家级、省部级等各项科研项目与攻关近30项，先后获得国家医药科技大会等奖、广东省科技进步奖和国家科技进步奖等多项奖励，其中“儿童脐血移植的基础和临床系列研究”获年教育部科技进步一等奖和年广东省科技进步二等奖。现为全国小儿血液病化疗协作组成员和广州地区小儿白血病化疗协作组组长单位，中国小儿脐血移植协作组组长单位和中国小儿造血干细胞移植协作组组长单位。与美国Duke大学、佐治亚大学、医院、香港中医院医院等建立了良好的合作关系。在小儿遗传性溶血性贫血（尤其是G6PD缺陷症、地中海贫血、异常血红蛋白病）、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、淋巴瘤等实体瘤的诊治和儿童造血干细胞移植方面积累了丰富的临床经验，在国内外享有盛誉。小儿急性淋巴细胞白血病化疗5年治愈率80％以上，达国际先进水平；小儿再生障碍性贫血的诊治达国内领先水平；脐血移植和外周血造血干细胞移植治疗地中海贫血处国际先进，移植治疗白血病达国内领先。
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