作者：刘振,谢放,王成,邱陆*,周杭城,*强
文章来源：中华普通外科杂志,,36(2)
本文核心观点
AIP是一种自身免疫相关的特殊类型慢性胰腺炎，多发于男性，约占同期慢性胰腺炎的3.6%～9.7%。随着对AIP的认识加深，相关报道逐渐增加。本组研究共20例患者，主要通过结合血清IgG4水平、影像学检查、胰腺外器官受累情况及术后组织病理学进行诊断，其中19例诊断为1型AIP，1例诊断为2型AIP。2型AIP往往需要组织病理学确诊，此例患者经术后组织病理学证实符合特发性导管中心性胰腺炎。2型常见于欧美，国内报道罕见。
血清IgG4是国际标准中诊断1型AIP唯一的血清标志物，本中心对阻塞性*疸及胰腺占位性病变进行常规IgG4血清学检查，一定程度上提高了AIP的诊断率。但需要注意的是IgG4水平升高多见于1型AIP，少数1型AIP及2型AIP可表现血清IgG4阴性，本组研究中1例1型AIP患者及2型AIP患者术前IgG4水平没有升高，同时需要注意血清IgG4在部分胰腺癌患者中也有升高。也有研究认为将血清CA19-9与IgG4结合起来用于鉴别AIP及胰腺癌可提高诊断的敏感性及特异性，但CA19-9在部分AIP患者中也可升高，本组研究中共4例患者CA19-9升高，其中1例CA19-9明显升高(U/ml),对于AIP的诊断反而产生了一定的干扰。
AIP影像学表现为弥漫性病变或局灶性病变。弥漫性AIP由于其独特的影像学特点逐渐被临床所熟知，如胰腺弥漫性肿大、"腊肠征"、延迟性强化等，较少被误诊为胰腺癌，而局灶性AIP是与胰腺癌鉴别诊断的难点，对于两者的鉴别，需要结合病变的增强后强化特点、胰管形态、IgG4及胰腺外器官受累情况综合判断，难以鉴别时可通过EUS-FNA获取组织病理学检查结果。虽然EUS-FNA对于胰腺组织的获取是一种安全的手段，但通过EUS-FNA获得组织病理学检查结果往往受取材及病理医生诊断经验影响，其诊断价值主要在于排查胰腺癌。
Morishima等对于45例AIP通过EUS-FNA活检取得组织病理，36例(72%)可以观察到淋巴浆细胞浸润，27例(54%)观察到IgG4标记阳性(10/HPF)，而闭塞性脉管炎及席纹状纤维化无法观察；而Kanno等对78例患者的研究中，CD38和IgG4标记阳性浆细胞计数分别为(23.2±18.8)/HPF和(5.1±6.7)/HPF，49例观察到席纹状纤维化(62.8%)，38例观察到闭塞性脉管炎(48.7%)。Imai等发现虽然EUS-FNA穿刺活检对于确诊AIP不甚理想，但是对于胰腺癌的诊断敏感性和特异度为92.2%和%。
此外，病理医生若对其认识不足或者条件限制无法行IgG4免疫组化往往导致AIP的漏诊。医院辛磊等对于病理诊断提示慢性胰腺炎的90例患者，重新进行HE染色及IgG4免疫组化标记，结果发现有20例符合淋巴LPSP。
糖皮质激素是目前公认的治疗AIP最为有效的方式，本组研究中接受激素治疗的患者，临床症状、血清IgG4及影像学表现均有好转。但是如何预防AIP的复发及AIP复发的治疗是目前AIP治疗的难题，研究认为小剂量激素维持治疗有助于预防AIP的复发。对于AIP复发的治疗目前尚无金标准，主要采用激素及激素替代药物如免疫调节剂或利妥昔单抗治疗为主。
既往研究认为单独IgG4水平升高而没有临床症状或者影像学改变不能定义为AIP的复发，但血清IgG4水平的再次升高与AIP的复发是否存在关联需要进一步的探讨。年国际胰腺病协会AIP治疗专家共识中认为激素治疗后IgG4水平持续高值是AIP可能复发的高危因素，本组2例患者在激素减量的过程中出现了血清IgG4再次升高，后采用小剂量维持治疗，疗效观察良好。
本组研究中共6例患者实施了手术处理，仅1例血清IgG4阴性AIP和1例2型AIP难以在术前鉴别诊断，回顾分析本组手术患者，采用手术治疗的主要因素在于：(1)早期对于疾病认识不足；(2)术前没有完善血清IgG4检查或血清IgG4增高未引起重视；(3)受某一诊断因素影响，如局灶性病变或CA19-9增高，未能综合判断。虽然5例患者术后随访良好，但1例于术后死亡，也提示临床医师应不断加强对AIP的重视程度，对于难以鉴别的病例，应综合分析临床症状，实验室、影像学及组织病理学检查结果，不能单一地看待某一诊断依据，从而提高AIP的诊断率，避免AIP的漏诊和不必要的手术，减少对患者的创伤。
摘要
目的
总结自身免疫性胰腺炎(AIP)的临床特征、诊断方法与治疗效果。
方法
回顾性分析年1月至年12月中国科学医院收治的20例AIP患者的临床资料。
结果
19例诊断1型AIP，1例诊断2型AIP。15例患者结合影像学、血清学、胰腺外器官病变确诊，5例经术后组织病理检查证实。13例患者接受糖皮质激素初始治疗，5例手术患者术后未行激素治疗，1例患者予以临床观察，1例患者拒绝治疗。17例患者获得随访，11例接受激素治疗患者相关临床症状逐渐改善，血清IgG4降低，影像学表现均有好转。5例患者停药后未复发。6例患者予以小剂量激素维持治疗，其中3例患者停药后*疸复现，1例患者停药后胰腺病变复发，2例患者减量后监测血清IgG4再次升高。1例手术患者于术后2个月反复消化道出血死亡，另4例手术患者及1例临床观察患者情况良好。
结论
AIP应综合临床表现、血清学检查、影像学检查和组织病理学检查进行诊断，尤其是局灶性病变应与胰腺癌鉴别，以避免误诊及不必要的手术治疗。自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)是一种自身免疫介导的特殊类型的慢性胰腺炎。近年来，随着对AIP的重视，AIP逐渐被临床医师所认知。但因其发病率较低，临床上常以梗阻性*疸为主要表现，部分患者与胰腺癌难以鉴别，仍存在误诊为胰腺癌而采取手术治疗的情况。本研究回顾性分析中国科学医院年1月至年12月收治20例AIP患者的临床病理资料，总结其诊断与治疗体会，旨在进一步提高临床医师对该疾病的认识及诊疗水平。
临床资料
一、一般资料
20例患者中，男19例，女1例；年龄42～77岁，中位年龄61岁。AIP1型19例，2型1例。13例表现为梗阻性*疸，12例上腹部疼痛或上腹部不适，2例腹胀伴纳差，1例有急性胰腺炎发作病史。合并IgG4相关性硬化性胆管炎表现15例，间质性肾炎2例，腹膜后纤维化1例，强直性脊柱炎1例，溃疡性结肠炎1例。
所有患者诊断均采用年AIP国际统一诊断标准(InternationalConsensusDiagnosticCriteria,ICDC)，即根据患者的临床表现、影像学及血清学检查、胰腺外器官受累情况、糖皮质激素诊断性治疗及组织病理学进行诊断。血清学检查包括血清IgG4、抗核抗体、类风湿因子、肝功能、CA19-9和淀粉酶等。影像学检查包括腹部彩色超声、腹部增强CT、MRCP、EUS检查等。组织病理学标本来自于术前超声内镜引导下胰腺组织穿刺活检及术后切除的胰腺标本。
二、实验室检查结果
19例1型AIP患者中18例血清IgG4均不同程度升高(3.07～22.90g/L，中位值为9.44g/L，正常范围为0.03～2.01g/L)，15例IgG4水平2倍正常值上限。1例患者初次就诊时IgG4轻度升高(2.62g/L)，在随访观察过程中逐渐升高(9.45g/L)。6例手术患者中，1例外院术前未检测血清IgG4，后就诊本院检测升高；1例术前未检测但术后检测血清IgG4升高，2例术前检测未升高。17例患者肝功能检测异常，均有不同程度的酶学指标异常升高，15例患者总胆红素及直接胆红素升高(28.9～.0μmol/L，中位值μmol/L)，2例患者表现为酶学指标升高、无胆红素升高。6例患者CA19-9升高(65.67～.00U/ml，中位值.60U/ml)。1例患者血淀粉酶增高。另1例2型AIP无肝功能损害，血清IgG4、CA19-9均无升高。
三、影像学检查结果
20例患者均行彩色超声、增强CT及MRCP检查，3例行EUS检查，2例行PET-CT。10例患者CT胰腺表现为弥漫性病变，1例合并胰尾部假性囊肿，1例合并胰管结石。CT平扫显示胰腺形态弥漫性肿大，密度均匀，包膜样边缘，"腊肠样"外观，增强后呈均匀及延迟性强化(图1)。10例患者CT胰腺表现为局灶性病变，其中8例病变位于胰头，表现为胰头的肿大或者局部低密度灶，部分患者增强后呈延迟性强化表现。2例表现为胰尾部病灶，形态饱满，局部胰管稍扩张，增强后较胰头强化程度低。MRCP表现为肝内胆管、肝门部胆管或者远端胆管狭窄，胰管呈节段样狭窄。15例患者表现胆管狭窄性病变，11例为远端胆管狭窄，3例表现为肝内及远端胆管狭窄，1例表现为肝门部及远端胆管狭窄。7例患者表现为胰管的节段性狭窄及远端胰管不扩张(图2)。EUS检查结果显示胰腺弥漫性病变，回声均匀或者胰头低回声肿块。PET-CT表现为病变区域体积增大伴FDG代谢轻度增高，延迟显像，活动略增高。
四、病理学表现
9例患者行组织病理学检查。其中3例行超声内镜下细针穿刺活检(EUS-FNA)，病理均未见异型细胞。6例来自术后标本，1例为外院手术行术中组织活检，提示纤维组织增生伴炎细胞浸润，内见少量胰腺腺泡细胞及导管样细胞，组织较少未行免疫组化。
4例符合浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmalyticsclerosingpancreatitis,LPSP)，病理表现为胰腺腺泡萎缩，纤维组织增生，席纹状表现，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，部分血管伴闭塞性血管炎，2例免疫组化示IgG4(标记+)，且10个/高倍视野，1例IgG4(少数+)，1例因早期无IgG4抗体未行免疫组化标记。1例符合特发性导管中心性胰腺炎，胰体尾组织大小9cm×4cm×4cm，整体呈一实质肿块样，剖面暗灰白*色，质地韧而坚实。胰管示轻度扩张，无竹节样改变，管腔内无新生物，胰体尾组织多剖面未见结节样肿块，镜下胰腺导管轻度扩张，部分区域导管上皮坏死、脱落伴大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞透壁性浸润；胰腺小叶内，腺泡略萎缩，小叶内混合性炎细胞(嗜中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞)浸润；间质纤维组织增生。免疫组化示CD38及CD(浆细胞+)、MPO(嗜中性粒细胞+)，见少量IgG4阳性细胞(10/HPF)，见图3。
五、诊断与治疗
20例患者19例诊断1型AIP，1例诊断2型AIP。15例患者结合影像学、血清学、胰腺外器官病变确诊，5例行经手术治疗后组织病理证实。13例1型AIP患者接受激素治疗。其中1例患者于外院术前未行血清IgG4检查，诊断胆道梗阻、胆管癌待排，术中探查肿块包绕肠系膜血管及肝总动脉行"胆总管空肠吻合术＋术中组织活检术"，术后于本院确诊。
对于AIP确诊患者，首选治疗方法为应用糖皮质激素，方法为口服泼尼松龙，起始剂量为30mg/d，连用4周后每周减量5mg；对轻微症状并未明确诊断者予以观察；术前诊断考虑肿瘤或肿瘤不能排除的患者采用手术治疗；出现停药后临床症状复发，停药后影像学复现，激素减量过程中或停药后，血清IgG4再次升高或持续高位则采用小剂量激素(2.5～7.5mg)维持治疗。
另5例接受手术患者中，1例术前血清IgG4不升高，诊断上消化道梗阻，术中探及胰头及钩突5cm×4cm质硬肿块，累及十二指肠内侧壁致十二指肠狭窄，行胰十二指肠切除术。2例术前诊断胰头占位、梗阻性*疸，考虑胰腺恶性肿瘤，行根治性胰十二指肠切除术，1例术中探查肿块累及门静脉，联合门静脉切除重建术。2例诊断胰尾占位性病变行胰体尾＋脾脏切除术。此5例手术患者4例符合LPSP，其中1例为血清IgG4阴性AIP，另1例符合特发性导管中心性胰腺炎，术后均未接受激素治疗。1例无明显临床症状予以临床观察，1例拒绝治疗。
六、随访结果
采用门诊方式进行随访，随访内容包括实验室和影像学检查，随访截止时间年2月。17例获得随访，3例失访，时间3～70个月，中位随访时间31个月。13例口服激素患者11例获得随访，临床症状逐渐改善，复查影像学提示胰腺形态及胆管狭窄恢复，血清IgG4水平下降。5例患者停用激素后无复发。3例患者停用激素后*疸复现，1例停药后影像学提示胰腺病变复发，2例患者经初始治疗后血清IgG4降低，药物减量过程中监测血清IgG4再次升高，此6例患者予以小剂量激素维持治疗，其中1例患者合并服用吗替麦考酚酯分散片。1例行胰十二指肠切除术联合门静脉重建患者于术后2个月因不明原因反复消化道出血，放弃治疗后死亡，另4例患者状态良好。1例临床观察患者情况良好。
参考文献
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