治癜风如何治疗 http://www.yqyywdj.com/在昨天的栏目中，我们照旧放送了三篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道内容。“视”觉判断是诊断的第一要务，的目的正是在于考查和训练这部分技能。题干和图片是答对问题的关键，昨天的问题，你答对了多少？
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一名77岁女性，因指尖缓慢进展性疼痛、肿胀2年就诊。双手检查发现患者右手皮肤增厚伴双手指尖软组织肿胀。双手平片如图所示。最可能的诊断是什么？（点击查看详情）
答案：钙质沉着症
患者诊断为局限性皮肤系统性硬化病。双手X线片显示右手拇指、食指和中指及左手拇指的远端指骨附近钙化。药物治疗失败后，患者被转诊到外科进行评估，随后接受手术切除病灶。
系统性硬化病钙质沉着症一名77岁女性，有局限性皮肤系统性硬化病史，因指尖缓慢进行性疼痛、肿胀2年至风湿科就诊。查体见患者面部和胸部毛细血管扩张，右手、双前臂及面部皮肤增厚，伴双手指尖软组织肿胀（图A和B）。毛细血管镜检查见毛细血管和无血管区排列紊乱，毛细血管明显扩张。双手X线见右手拇指、食指和中指及左手拇指的远端指骨附近钙化（图C），符合钙质沉着症诊断。钙质沉着症是局限性皮肤系统性硬化病的表现。这些钙沉积物可能长大、溃疡并发生感染。尽管尝试多种药物治疗，患者手指疼痛和麻木仍进行性加重，伴持物困难逐渐加重，遂转诊进行关于手术切除病灶的外科评估。
病例来源：NEnglJMed;
/p>02如图所示，诊断是什么?（点击查看详情）答案：淋巴淤滞性皮肤乳头状瘤病双足前部多发的皮肤色、融合、部分过度角化的疣状丘疹，伴双下肢广泛凹陷性水肿，这些表现最符合淋巴淤滞性皮肤乳头状瘤病诊断。这是淋巴水肿的一种罕见表现。压迫治疗对控制疾病进展至关重要。滑动查看下一张图片淋巴淤滞性皮肤乳头状瘤病一名88岁男性，因双足和足趾发现无症状逐渐增大的丘疹7年就诊。患者有30年的慢性静脉功能不全和慢性下肢水肿史。皮肤检查显示，双足前部多发的皮肤色、融合、部分过度角化的疣状丘疹，伴足和腿广泛凹陷性水肿（图A）。患者的病史和临床表现符合淋巴淤滞性皮肤乳头状瘤病。本病是原发性（遗传性）淋巴水肿或继发性淋巴水肿的一种罕见表现，后者更常见。继发性淋巴水肿可由任何与淋巴管损伤相关的疾病或状态所致，包括慢性静脉功能不全。淋巴淤滞性皮肤乳头状瘤病可损坏皮肤引起皮肤感染。淋巴淤滞皮肤乳头状瘤病缺乏有效的治疗方案，压迫治疗对控制病情进展至关重要。该患者未发现继发皮肤感染的证据。患者接受压迫绷带和外用5%水杨酸膏治疗，3个月后随访见有所改善（图B）。
病例来源：NEnglJMed;:69
03患者近期最可能接受了以下哪种操作?（点击查看详情）答案：二尖瓣修补术
外周血涂片见裂红细胞、球形细胞和多染性细胞增多，提示溶血性贫血。二尖瓣修补术后，一些与高剪应力相关的回流干扰模式是造成溶血的原因。该患者经食道超声心动图检查显示轻度跨瓣二尖瓣反流。更换二尖瓣后溶血缓解。
二尖瓣修补术后溶血性贫血一名80岁女性，有二尖瓣修补术史，因乏力就诊。查体示：生命体征正常，结膜明显苍白。心尖部可闻及3/6级全收缩期杂音，放射至背部。血红蛋白水平为8g/dl。血液学检查示：间接高胆红素血症（总胆红素水平：5.1mg/dl[87μmol/l]),乳酸脱氢酶水平：U/l,Coombs’试验阴性。外周血涂片显示裂红细胞（图A，箭号）、球形细胞和多染性细胞增多，提示溶血性贫血。经食管心脏超声心动图检查发现轻度跨瓣膜二尖瓣反流的喷射（图B,C和D，箭号；见NEJM中视频），当即与瓣膜成型环碰撞（图B,C和D，箭头），喷射流转向以锐角进入左心房（图B,C和D，箭号）。LA代表左心房，LV带表左心室。残余的二尖瓣反流，即使是轻度，也可导致红细胞碎裂。患者接受二尖瓣更换后溶血缓解。
病例来源：NEnglJMed;:e29
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我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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