一、患者信息及影像
患者：女性，72岁
主诉因“皮肤、巩膜*染伴右上腹隐痛11日，加重伴尿*1+周”入院。
现病史无
既往史无乙肝病史。
实验室检查AFP4.05ng/ml（正常8ng/ml）、CEA4.02ng/ml（正常3.4ng/ml）、CA19-9＜0.60U/ml（正常22U/ml）。总胆红素.3umol/L（正常5.0-28.0umol/L），直接胆红素.2umol/L（正常8.8umol/L），间接胆红素29.1umol/L（正常20umol/L），丙氨酸氨基转移酶IU/L（正常40IU/L），门冬氨酸氨基转移酶IU/L（正常35IU/L），白蛋白34.5g/L（正常40.0-55.0g/L）；乙肝表面抗体定量60.IU/L阳性(p)（正常0-10.0IU/L）。
超声无
CT/MR扫描无
查体无阳性体征。
二、病例问答挑战
问题一
医看
答案解读：C
问题二
病变强化特点是
A强化不明显
B增强动脉期强化明显
C环形强化
D延迟强化
答案解读：D
问题三
根据以上图片最有可能的诊断是
A胆总管下段结石
B胆管炎
C胰头癌
D胆胰壶腹恶性肿瘤
答案解读：D
解析：MR所见：病灶以肝胰壶腹主中心、并见软组织结节突向腔内，动脉期不均匀轻度强化，门脉期、延迟期强化较动脉期明显，但仍不均匀，累及胆总管下段及主胰管胰头段，与胰腺、十二指肠降段分界不清。提示来源于肝胰壶腹的恶性肿瘤。
三、诊断分析思路
本病例的读片思路
MR所见：病灶以胰胆共同管为中心、并见软组织结节突向腔内，动脉期不均匀轻度强化，门脉期、延迟期强化较动脉期明显，但仍不均匀，累及胆总管下段及主胰管胰头段，与胰腺、十二指肠降段分界不清，上游胆管明显扩张。提示来源于胰胆共同管的恶性肿瘤。
四、诊断与鉴别诊断
诊断
手术切除病理结果:壶腹部低分化腺癌；免疫组化：CK7（+）、CK18（+）、P63（部分+）、CK5/6（部分+）、Syn（-）；侵及十二指肠和胆总管，侵及肠周脂肪组织。
鉴别诊断
⑴胆总管下段结石：伴有钙化时（20%）CT上表现为高密度或环状高密度结节，无强化，T2WI冠状面像显示胆总管下段低信号结节；依结石成分不同，T1WI横断面平扫可似胆汁呈稍高信号、干扰对病变的显示。如果仅做平扫，可能误诊为胆总管下段肿瘤，但ADC图呈稍低信号、T2WI平扫呈软组织信号，增强扫描无强化，相邻胆管壁常有慢性炎性强化，与结石分界清楚，有助于与结石鉴别。
⑵胆管炎：常表现为动脉期明显强化，胆管壁均匀轻度增厚，一般范围较长，边界较光整。而肿瘤一般T2WI平扫胰胆共同管软组织结节，门脉期、延迟期强化较动脉期明显，有助于与炎性病变鉴别。
⑶胰头癌：主胰管明显扩张，胰头部不均匀强化软组织结节，易误诊为胰头癌。冠状位薄层增强扫描图像示软组织结节位于胰胆共同管，且突向腔内，是判断病变起源部位的关键，有助于与胰头癌鉴别。此外，胰头癌较早侵犯邻近血管，胰体尾部萎缩等表现也有助于与壶腹部肿瘤鉴别。
病例供稿：医院放射科陈卫霞
专家点评
起源于胰胆共同管、胰头、胆总管下段和十二指肠乳头的肿瘤，鉴别诊断困难，但不同起源的恶性肿瘤，预后差别较大。MRI或CT薄层、多平面重组图像对显示该区域病变的起源有一定帮助，尤其对相对早期的肿瘤，精细的断面图像对判断病变的起源和累及范围至关重要。
在临床工作中，胆道梗阻的影像诊断，应选择MRI多序列、多平面成像，尤其强调时相、薄层增强扫描。
点评专家：医院放射科陈卫霞
医看
参考文献：
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