中华外科杂志编辑部．第四届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖”评比获奖者谈[J]．中华外科杂志，，58（3）：-．
为了给普通外科中青年医师提供展示手术技巧、创新手术操作、交流手术心得的平台，激励更多的优秀青年人才脱颖而出，促进我国普通外科手术技术的不断发展，中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会于年共同举办"第四届全国普通外科中青年医师手术展演"，共有份手术视频参赛，经过初筛、复赛和总决赛，共有肝脏、胰腺、胃肠3个领域的12位中青年医师获得"中华外科金手指奖"。获奖选手的手术理念、技巧和实践经验在各自领域多已颇有声誉，中华外科杂志编辑部特邀请他们对各自参赛视频的技术要点进行介绍，以飨读者，期待以此促进我国普通外科领域获得持续发展，为人民群众健康提供切实保障。
筋膜解剖指导下腹腔镜辅助全胃D2根治术（含脾门淋巴结环周清扫）
李志雄 许燕常 潘国烽
｛医院胃肠外科一区｝
可治愈的进展期胃癌行原发灶切除+D2淋巴结清扫已为全世界学者所接受。然而此术式需切除的淋巴结及淋巴管均位于胃系膜内，理想的胃癌根治性手术应包含胃及所属系膜的切除。我们总结我中心近例腹腔镜胃癌的临床实践，结合手术流程将我们对筋膜解剖指导下腹腔镜辅助全胃D2根治术的认识与同道进行交流。
一、患者体位
患者平卧分腿位，主刀位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于两腿之间。
二、手术流程
采用五孔法，按4个分区进行，即幽门下区-胰腺上缘区-胃小弯区-脾门区。游离大网膜，从横结肠中线偏左侧进入。
1．幽门下区：
寻找胃系膜与横结肠系膜的融合线（5A），进入两者的融合筋膜间隙。精准的层面位于两者融合筋膜的前层，通过超声刀的推切及牵拉来不断拓展层面。进入正确平面后，胃与横结肠的系膜均光滑完整（5B）。彻底完成胃与横结肠系膜的完整分离（5C）。判断胃幽门下系膜与胰头系膜的边界，切开融合筋膜进入胰头前筋膜的前层，游离胃幽门下系膜的外侧部分达十二指肠，这是游离后胃幽门下系膜的外侧系膜（5D），胰头前筋膜光滑完整。转向游离胃幽门下系膜的内侧部分，在胃和横结肠系膜的融合处切开，沿胰头前间隙游离胃幽门下系膜的内侧系膜达十二指肠，这是胃幽门下系膜的内侧系膜（5E）。切开胰头前筋膜，于十二指肠上前静脉上方显露胃网膜右静脉，上夹离断。继续切开胰头前筋膜达十二指肠，将胃系膜与胰头前系膜完整分离。我们认为如果过分游离系膜根部血管，可能破坏幽门下系膜的完整性，因此，选择于根部利用大的Hem-o-lok进行离断，完成整个幽门下区的清扫（5F）。
2．胰腺上缘区右侧：
紧贴胰腺上缘中部切开胃系膜在胰腺的附着缘，借助超声刀气化可以大致判断胃系膜与胰腺被膜的融合线（5G），正确切开并进入两者之间的融合筋膜间隙，处理胃系膜与血管。在血管前间隙进行脉络化游离，需保留动脉表面的神经丛。沿肝总动脉表面向十二指肠游离并过渡至门静脉，切断肝十二指肠韧带在门静脉左侧的附着缘，完整清扫第8、12组的淋巴结（5H）。切开十二指肠左侧的腹膜显露腹膜下筋膜，分离并离断幽门上血管，沿肝固有动脉前筋膜向肝门方向游离，显露胃右血管，根部上夹离断（5I）。
3．胰腺上缘区左侧：
继续向脾门方向拓展胃系膜与胰腺被膜的融合筋膜间隙并全程显露胰腺段脾动脉干，紧贴脾动脉表面向后方达脾静脉或后方胰腺，以保证足够的胃系膜切除长度。进一步进入胃系膜与后腹膜形成的胰后Tolt筋膜的前间隙即胰腺上后间隙（5J）。此间隙为疏松的无血管层面，沿此间隙向左侧游离至胰体、尾后方达脾上极，向内上游离至左侧膈肌前筋膜，完整清扫第11组淋巴结。这一步也是脾门淋巴结环周清扫的第一步。然后转向内侧，环周裸化胃左动脉，环周清扫7组、9组的淋巴结（5K）。
图5 筋膜解剖指导下腹腔镜辅助全胃D2根治术术中照片：胃系膜与横结肠系膜的融合线（5A）；分离胃系膜与横结肠系膜，两面光滑（5B）；完成胃系膜与横结肠系膜的分离（5C）；胃幽门下外侧系膜的外侧系膜（5D）；胃幽门下系膜的内侧系膜（5E）；完成幽门下系膜的清扫（5F）；胃系膜与胰腺被膜的融合线（5G）；完整清扫第8、12组淋巴结（5H）；显露胃右血管（5I）；进入胰腺上后间隙（5J）；环周裸化胃左血管，完整清扫第7、9组淋巴结（5K）；完成胃小弯区清扫（5L）；进入胰腺下后间隙（5M）；完成脾门后方清扫（5N）；完成脾门区清扫（5O）
4．胃小弯区：
切开肝十二指肠韧带浅筋膜。通常我们在此处垫纱布做指引，沿肝固有动脉游离至贲门左侧，完整清扫第3、1组部分淋巴结（5L）。
5．脾门区：
切开胃网膜左系膜在胰尾的附着缘，并向胰腺下后方游离，进入胰腺下后间隙。这是脾门淋巴结环周清扫的第二步（5M）。进一步解剖分离胃系膜的脾附着缘，保留脾下极支，完成脾门后方的清扫。这是脾门淋巴结环周清扫的第三步（5N）。此时我们会在脾门后方垫纱布指引。转入脾门前方，进一步拓展胃系膜与胰尾系膜之间的间隙，并过渡至脾叶血管前间隙，近端向远端逐根裸化脾叶血管直至脾上极，完成脾门前方的清扫，进而完成脾门淋巴结环周清扫（5O）。
我中心提出脾门淋巴结环周清扫的四步法理念，结合筋膜解剖，大大降低了手术难度。脾门环周清扫的关键在于先脾门后方再前方，在助手微张力辅助下，利用超声刀推切，在血管的前间隙游离，小步慢走。
基于膜解剖的腹腔镜辅助下根治性全胃切除术（欢乐间隙法）
林伟
｛医院胃肠外一科｝
基于膜解剖理念，我们总结了"欢乐间隙法"腹腔镜辅助下根治性全胃切除术，以期达到完整系膜切除+D2淋巴清扫的效果，现将经验介绍如下。
一、患者体位
患者取头低脚高分腿位，术者位于患者左侧，助手及扶镜手分别位于患者右侧及两腿之间。
二、手术步骤
1．"挑拨离间法"清扫幽门下区：第一步，助手将游离的大网膜置于横结肠上区，双手抓钳提起并展平胃结肠韧带。常规切开胃结肠韧带，转至右侧，剥离横结肠系膜前叶，辨识膜桥，准确进入胃结肠融合筋膜间隙。以"挑、拨"等钝性分离为主，逐步推进，向右一并清扫与之延续的胰十二指肠前筋膜，充分拓展胃结肠融合筋膜间隙（图6A），保持胃系膜与横结肠系膜光滑完整，直达胰颈下缘；第二步，沿胰头前间隙清扫胰头前筋膜，显露胰十二指肠上前静脉，于其汇入点上方离断胃网膜右静脉（图6B），完成第6v组淋巴结清扫；第三步，从胰颈下缘往上缘爬坡，显露胃十二指肠动脉，离断胃网膜右动脉根部（图6C），完成幽门下区淋巴结清扫。
图6 基于膜解剖的腹腔镜辅助下根治性全胃切除术（欢乐间隙法）的术中照片：准确进入并拓展胃结肠融合筋膜间隙（6A）；清扫胰头前筋膜，显露胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉（6B）；显露并裸化胃网膜右动脉（6C）；剥离胰前筋膜与肝十二指肠韧带系膜前叶，形成帐篷样结构（6D）；离断胃右动脉（6E）；显露门静脉前壁及左侧壁，清扫第12a组淋巴结（6F）；显露冠状静脉（6G）；切开"欢乐间隙"入口（6H）；沿Gerota筋膜拓展"欢乐间隙"（6I）；显露并裸化胃左动脉（6J）；显露胃网膜左血管（6K）；根部离断胃短血管（6L）
2．"帐篷法"分离腹腔干右侧区：第一步，沿胃十二指肠动脉前间隙向胰腺上缘拓展，剥离胰前筋膜，由后向前剥离肝十二指肠韧带系膜前叶，保持胰前筋膜与肝十二指肠韧带系膜前叶的延续性和完整性，向右达胆总管、向左显露门静脉左侧壁、向上达与肝脏的附着延续处，形成帐篷样结构（图6D），助手将肝十二指肠韧带系膜前叶向腹侧挑起，形成有效对抗牵拉；第二步，主刀沿肝固有动脉向上剥离，于根部离断胃右动脉（图6E）；第三步，向左显露肝总动脉、门静脉前壁及左侧壁，裸化肝总动脉，一并清扫门静脉与肝固有动脉之间的淋巴脂肪组织（图6F），显露并离断冠状静脉（图6G），完成第5、12a、8组淋巴结清扫。
3．"欢乐间隙分离法"分离腹腔干左侧区：第一步，助手向腹侧提起胃胰皱襞，主刀以胃左动脉与脾动脉交汇处为入口切开（图6H），准确进入胃背系膜与后腹膜之间的融合筋膜间隙（我们称之为"欢乐间隙"）；第二步，以Gerota筋膜为平面导向，充分拓展该间隙（图6I）：向下达脾血管后缘；向上达食管裂孔、胃膈韧带后缘；向右达右膈肌脚，并与腹腔干右侧区相通，显露并裸化胃左动脉（图6J），于其根部离断，完成第7、9组淋巴结清扫；向左拓展"欢乐间隙"至脾脏后缘，完成"欢乐间隙"拓展；第三步，以脾血管为指引、"欢乐间隙"为照应向脾门方向清扫，显露胃网膜左动静脉（图6K），根部离断之，继续沿脾叶血管向脾门清扫，裸化3~4支胃短血管，于其根部离断（图6L），完成第11、4、10组淋巴结清扫；第四步，于胃膈韧带止点处离断，一并清扫贲门左及食管下段淋巴脂肪组织。
4．自右向左，沿肝下缘离断小网膜，清扫贲门右侧及食管下段淋巴脂肪组织，完成第3、1组淋巴结清扫。
5．幽门下3cm处离断十二指肠，完成腹腔镜下操作。
6．消化道重建：上腹正中行长8cm辅助切口，行食管空肠P襻吻合。
三、操作优点
首先，"欢乐间隙法"遵循膜解剖的理念。由于胃系膜形态和分布多样，我们在不同的区域采用相应的方法，以确保分离过程中胃系膜的完整性和延续性，从而避免术中医源性"癌泄露"；助手在暴露过程中，提拉胃系膜，避免直接夹持胃壁，减少对肿瘤的接触，更符合无瘤原则。其二，腹腔干右侧区，胰腺高突、空间狭小，难以形成有效的牵拉暴露，容易造成血管和胆管损伤，而"帐篷法"可形成有效的牵拉对抗，既保证了膜的完整性和延续性，也提高了手术的安全性。其三，在腹腔干左侧区，"欢乐间隙"是一个潜在无血的融合筋膜间隙，充分拓展该间隙，完整剥离胃背系膜，也使胃周系膜和血管"站立"起来，更好地辨识脾血管及其分支的走行，从而提高脾门淋巴结清扫的效率和安全性。
腹腔镜胃癌根治术胰腺上区淋巴结的清扫策略
洪清琦 尤俊
｛医院胃肠外科二科｝
腹腔镜胃癌根治术中，淋巴结清扫的重点及难点之一为胰腺上区淋巴结清扫，特别是腹腔动脉右侧份。胰腺上区解剖结构复杂，有较多的重要血管，如腹腔动脉、肝总动脉、门静脉、脾动静脉、胃左血管、胃后血管等，彻底的淋巴结清扫操作难度较大；而且，由于腹腔镜的特殊视角，胰腺上区被胰腺上缘及肝总动脉遮挡，位置深在显露困难。如何安全、彻底地进行胰腺上区的淋巴结清扫？这涉及清扫策略及对第8a、9组淋巴结右侧份的后界的明确。
一、腹腔镜下胰腺上区淋巴结的清扫策略
腹腔镜的观察角度与开腹手术不同，是从前下方向后上方，门静脉、脾静脉会被胰腺上缘及肝总动脉遮挡，二者的显露有一定困难。国内同道报告了数种腹腔镜下胰腺上区淋巴结清扫的方法，大体可分为右侧入路、中间入路及左侧入路，根据十二指肠离断时机又可分为前入路和后入路，均有各自的优缺点。
我们采用的策略如下：（1）在胰腺上缘初步显露肝总动脉，游离第8a组淋巴结肝总动脉前方部分，继续向左显露脾动脉起始段，完成第9组淋巴结腹腔动脉左侧份及第11p组淋巴结的清扫；（2）离断十二指肠，清扫第5组淋巴结、离断胃右血管，沿肝固有动脉清扫第12a组淋巴结，并显露门静脉左侧壁；（3）处理胃左血管，根部离断胃左血管，清扫第7组淋巴结；此时，第8a、9组腹腔动脉右侧的淋巴脂肪组织就会比较游离，助手的左手钳只要保持适当的张力，向上提拉该部分淋巴结脂肪组织，术者便可较为简单地进行第8a组肝总动脉上方部分淋巴结及第9组腹腔动脉右侧的淋巴脂肪组织的清扫。笔者体会，该方法比较适合成长中的团队，对助手及扶镜手的要求较低，医院开展。
需要特别指出的是，根据胃左静脉汇入点不同，操作略有差异。当胃左静脉从肝总动脉后方汇入门静脉或门脾角时，胃左静脉应尽量在其汇入门静脉处离断，然后以夹闭胃左静脉的血管夹作为该处解剖的后界，进行腹腔动脉右侧第9组淋巴结清扫。因为，如胃左静脉离断未靠近根部，之后的清扫如果在胃左静脉血管夹深面进行，有使血管夹脱落引起不可控的出血的风险。在胃左静脉的血管夹以上平面进行解剖不会损伤门静脉、下腔静脉等深面组织，并且能够保证清扫彻底。当胃左静脉在脾动脉前方汇入脾静脉时，则在处理第11p组淋巴结时，可以先予结扎离断。
此外，进行腹腔动脉右侧淋巴结清扫时，经常会遇到较大的淋巴管，必要时用血管夹夹闭后离断，这样能够减少术后乳糜漏的发生。
二、腹腔镜下第8a、9组淋巴结腹腔动脉右侧的清扫后界
根据日本胃癌诊疗规约及中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识的要求，第9组淋巴结的清扫需要完整清除分布在上至右侧膈肌脚、下至肝总动脉与脾动脉分叉处、两侧后方至主动脉前筋膜区域的脂肪淋巴组织。而腹腔镜下由于视角问题，往往难以准确判断其后界，过深的清扫可能损伤后方深面的重要血管，如门静脉、下腔静脉、腹主动脉等；过浅的解剖则可能导致清扫不彻底。我们的体会是，腹腔镜下操作可以过门静脉前壁与肝总动脉投影的交点（A点）和腹腔动脉根部上缘（B点）做一假想平面，作为第8a组淋巴结及第9组淋巴结在腹腔动脉右侧的清扫后界（图7A）。具体手术步骤如下。
图7 腹腔镜胃癌根治术胰腺上区淋巴结清扫术术中图片：虚线示第8a、9组淋巴结腹腔动脉右侧份的清扫后界（7A）；清扫腹腔动脉左侧份及第11p组淋巴结时进入Gerota筋膜前方（7B）；显露胃十二指肠动脉、肝固有动脉及胃右动脉，并于胃右动脉与十二指肠间开窗打通至十二指肠上方（7C）；离断十二指肠后更好地显露胃右血管（7D）；显露门静脉左侧壁（7E）；胰腺上区第8a、9组淋巴结腹腔动脉右侧份组织的游离及后界（7F）；腹腔镜胃癌根治术中胰腺上区淋巴结清扫后的创面（7G）
1．站位：主刀站于患者左侧，助手站于右侧，扶镜手站于两腿之间。
2．助手左手钳提起胃左血管蒂，右手钳靠近十二指肠内侧提起肝总动脉前方脂肪淋巴结组织，呈U形牵拉，主刀左手钳夹纱布下压胰腺，右手超声刀自右向左打开肝总动脉前方淋巴结脂肪组织，初步显露肝总动脉，处理第8a组前方淋巴结，于胃胰皱襞最隆起处打开，显露脾动脉起始段，如遇胃左静脉自脾动脉前方汇入脾静脉，则先予结扎离断；于胃左动脉、腹腔动脉与脾动脉夹角处进入胰腺上缘，进入Gerota筋膜前方（图7B），清扫腹腔动脉左侧份淋巴结，并沿脾动脉向远端清扫第11p组淋巴结，显露脾静脉。
3．转至十二指肠内侧胰腺上缘，沿肝总动脉向肝门区解剖游离，显露胃十二指肠动脉、肝固有动脉及胃右动脉，于胃右动脉与十二指肠间开窗打通至十二指肠上方（图7C），以60mm直线切割闭合器离断十二指肠。
4．助手左手钳提起近侧十二指肠残端向左上方牵拉，右手钳协助显露肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主刀沿肝固有动脉表面清扫，根部结扎离断胃右血管，清扫第5组淋巴结（图7D），继续清扫第12a组淋巴结，初步显露门静脉左侧壁（图7E），可结合吸引器钝性推剥进行，以避免损伤门静脉；于门静脉左侧壁外缘自上向下解剖，直至门静脉与肝总动脉投影交点处（A）。
5．转至胃左动脉根部，清扫第7组淋巴结，根部结扎离断胃左动脉，并初步显露腹腔动脉右侧壁。
6．此时，胰腺上区第8a、9组淋巴结腹腔动脉右侧份组织显得更加游离（图7F），助手左手钳适度张力向上提拉该处淋巴脂肪组织，右手钳协助下拉肝总动脉，主刀便可容易的沿上述的连线后界，清扫该处淋巴结脂肪组织，腹腔动脉右侧份局部可用血管夹夹闭再予切除。清扫后创面见图7G。
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