全国白癜风治疗专家简介 http://m.39.net/baidianfeng/a_4174796.html玻璃体视网膜病
第一节玻璃体年龄性改变与疾病
大纲要求：
(1)玻璃体液化、后脱离
()星状玻璃体病变
(3)玻璃体积血
(4)玻璃体炎症
(5)增生性玻璃体视网膜病变
玻璃体液化、后脱离
1.玻璃体液化由于代谢或其他原因产生的氧化反应导致透明质酸解聚，与透明质酸结合的水分被析出，胶纤维支架塌陷浓缩,玻璃体由凝胶变性成为液态，即为玻璃体液化。液化多由玻璃体腔中央开始，随年龄增长或眼轴变长,液化范围不断扩大,有形成分呈点、线或网状漂浮其中。
临床表现:可无症状或自觉飞蚊症，视力不受影响。裂醇灯下可见光学空隙,有时可见白色小点状混浊漂浮，并随眼球运动的动度大。如有其他相关病因，如炎症、出血、外伤或手术等相应表现。
诊断要点:根据裂醵灯所见玻璃体腔内存在光学空腔,或检眼镜侧照下玻璃体浮游物动度大，可以诊断。
治疗原则:单纯玻璃体液化无须治疗。由于其他病因所致，治疗原发病。
.玻璃体后脱离
(1)病因:系玻璃体退化性变化,随年龄增长而增加。高度近视眼好发，亦可继发于炎症、出血、眼内手术等。
()临床表现:眼前漂浮物,形态多样,有时伴闪光感。眼底检查可见视盘前下方一半透明的近环形混浊，久之形态不规则,随眼运动,但不下沉。可伴少量玻璃体积血，以及牵拉视网膜裂孔形成。
(3)治疗原则:应散大瞳孔详细检查，以便发现视网膜裂孔或限局性视网膜脱离，及时治疗。
星状玻璃体病变
(1)临床表现:无自觉症状，视力不受影响。检查眼底可见玻璃体内大量白色球形小体漂浮于玻璃体中,随眼球运动而漂动，但总回到原来位置。应与闪辉性玻璃体液化症鉴别。
()不需治疗。
玻璃体积血
(1)病因:玻璃体本身无血管,不发生出血，一般均来自邻近组织。1(
1)各种眼底血管病主要有增生性糖尿病视网膜病变、视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等。
)视网膜裂孔形成或玻璃体后脱离时牵拉血管造成。
3)其他:眼球外伤、葡萄膜炎、Terson综合征等。
()临床表现
1)出血量少时，有飞蚊症感觉，积血量多时,可以突然视力减退，甚至仅有光感。
)眼底检查发现少量出血,可见玻璃体腔内有血性浮游物，同时可见致出血的原发病变。出血量大时，眼底不能窥入。
(3)治疗原则
1)寻找病因,针对引起玻璃体积血的病因治疗，如存在视网膜裂孔或视网膜血管炎,行光凝治疗。
)积血量少时，可等待其自行吸收。
3)大量积血吸收困难时,或合并视网膜脱离时行玻璃体切割术治疗。
玻璃体炎症
(1)病因:包括内源性和外源性两种。内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制所致。细菌感染见于心内膜炎和肾盂肾炎,真菌感染发生在器官移植后使用大量免疫抑制剂的患者和肿瘤患者化疗后。外源性眼内炎发生在眼外伤、眼内手术后，如青光眼、白内障、角膜移植、玻璃体切除等手术后。细菌感染多在术后1~7天,真菌感染常发生在术后3周。30天后发生的急性眼内炎常由于伤口縫线感染,伤口滤过泡破裂引起。一且发生眼内炎立刻行前房穿刺或抽取少量玻璃体,作革兰染色和细菌增效培养或寻找真菌菌丝，以确定病原体。手术后慢性眼内炎发生在术后几个月甚至一年,常见于IOL术后,临床症状较急性者轻，轻微的眼痛、视力下降和葡萄膜反应，玻璃体浸润,有红光反射，*斑水肿。
()临床表现
1)症状:患者突然视物模糊严重视力减退,细菌性眼内炎常合并眼痛。
)眼部检查:外源性眼内炎常侵犯前部葡萄膜，出现球结膜混合性充血和角膜水肿，前房渗出，积脓,玻璃体有尘状或絮状混独。眼底模糊，可见视网膜白色片状渗出,严重混浊不能查见眼底，甚者玻璃体呈*白色脓肿。
(3)诊断与鉴别诊断
1)内源性眼内炎:根据病史,身体存在其他部位的病灶及治疗史，结合临床表现,辅以前房水或玻璃体液的刮片(涂片)染色，细菌培养有助于诊断。
)外源性眼内炎在术后或外伤后，经广谱抗菌药物治疗眼内炎症越来越重，应考虑感染。应行房水或玻璃体液的微生物学检查。
(4)治疗原则
1)早期轻微的可行玻璃体腔注药,抗生素或抗真菌药的使用:包括前房或玻璃体腔注射、球旁注射、静脉滴注和局部点眼。
)早期行玻璃体切割术有助于明确致病菌、选择合适的抗生素和抗真菌药,并能清除玻璃体腔脓肿，恢复玻璃体腔的透明度。
增生性玻璃体视网膜病变
指孔源性视网膜脱离及穿通性眼外伤所引起的增生性病变，实质是眼组织对于创伤产生的超强的修复反应。国际视网膜学会()将PVR分为A、B、C、D四级。A为“轻度”，玻璃体内有色素团和混浊，但此级非PVR所特有;B级为“中度"，视网膜表面有皱褶、变硬，裂孔卷边，血管扭曲抬高,表明有增生膜存在;C级为“明显",有全层的视网膜固定皱襞,按范围又分为C1、C和C3,分别指病变位于1、和3个象限;D为“广泛”,指固定皱襞累计4个象限，以视盘为中心呈放射状皱襞,视网膜完全脱离呈漏斗状。此级又分为DI、D和D3,分别表示视网膜脱离呈宽漏斗、窄漏斗(漏斗前口在45"范围内)和看不到视盘的闭合漏斗。年修改后的分类:将C、D级合并为C级，以赤道为界分前部、后部，后部收缩简写为P,前部则为A,用数字再表明皱襞所占的钟点数,如CP1-1.一般的增生病变可不做处理，若已导致视网膜脱离或*斑受累时,需行玻璃体手术。
第二节视网膜血管性疾病
大纲要求：
(1)视网膜动脉阻塞
()视网膜静脉阻塞
(3)视网膜静脉周围炎
(4)糖尿病性视网膜病变
(5)Coats病
视网膜动脉阻塞
病因。主要致病因素为各种检子、血管壁改变、血液流变性改变及血管受压等。
常见于：
1)血管栓子:各种栓子如胆固醇栓子、肿瘤栓子、脓*栓子等阻塞视网膜动脉，好发于筛板或动脉分叉处。
)血管壁改变:动脉硬化或粥样硬
3)其他:血液黏度增高、面使化及炎症,血管内皮受损增生,管腔变窄,易形成血栓。
()临床表现
血流缓慢、血管痉挛及眼压、眶压增高，使血管受压。
1)症状:无痛性急剧视力障碍。视网膜中央动脉阻塞时，视力急剧下降至手动或光感。分支动脉阻塞时,相应区域视野缺损。
)体征
①睫孔,视网膜中央动脉阻塞可出现瞳孔开大，对光反应迟缓。
②眼底检查:视网膜中央动脉阻塞时，视盘色淡、水肿、边缘模糊。后极部视网膜呈乳白色水肿，*斑区呈樱桃红点。~3周后视网膜水肿消退，视网膜出现脱色素和色素增生。阻塞动脉及其分支管径变细，不规则，静脉正常或变烟，分支动脉阳塞时，视盘和视网膜水肿发生在阻塞动脉的相应部位。
③荧光血管造影:受累动脉迟缓充盈，动静脉循环时间延长，动脉管径变细或不规则。
(3诊断和鉴别诊断，根据病史和眼底表现可以作出诊断。必要时行FA检查。需与缺血性视盘病交鉴别，后者般视力降低较轻，有视野缺损多与生理盲点相连。无*班腰桃红点。
(4)治疗原则:应急诊抢救。高血压者立即降压治疗。
1)血管扩张药:立即吸人亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油。球后注射阿托品o.5mg或-5mg.静脉滴注鬈栗碱30~60mg或葛根素mg,加入50~50m的生理盐水或5%葡萄糖液中静脉滴注,每日1次。口服烟酸m每日3次。
)纤溶制剂:静脉滴注尿激酶1万~3万单位加生理盐水00ml,每天1次,用5天。可同时口服胰激肽释放酶每次1~片,每天3次。
3)降低眼压按摩眼球或口服乙酰唑胺。
4)吸氧:吸人95%氧和5%二氧化碳混合气体，白天每小时-次,每次10分钟，晚上每小时一次。
视网膜静脉阻塞
(1)病因:为多因素致病,与全身心血管病关系密切。老年患者多患高血压、动脉硬化;年轻患者与静脉炎症、血黏度增高、血流动力学关系较大。
()临床表现
1)症状:视网膜静脉阻塞不同部位对视力下降影响亦不同，可以不明显或轻度减退到严重下降。
)眼底检查:①中央静脉阻塞:缺血型者视盘水肿、充血和边界模糊，有出血遮盖,全眼底视网膜大量浅层出血斑、片,沿静脉分布,有棉絮斑，视网膜水肿,*斑水肿明显，静脉高度扩张迂曲，动脉变细。荧光血管造影显示视网膜循环时间延长，毛细血管扩张，视网膜静脉管壁染色,1~6个月后周边形成大面积无灌注区;非缺血型者视盘正常或轻微血管扩张.视网膜出血较少，视网膜水肿不显著,静脉扩张较轻,荧光造影下毛细血管的灌注较好。0%~30%患者3~6个月后可转变为缺血型。②半侧静脉阻塞和分支静脉阻塞:半侧静脉阻塞系引流视网膜上支或下支静脉阻塞,分支静脉阻塞仅一支静脉发生阻塞。沿受累静净脉有视网膜出血和渗出，半侧静脉阻塞的出血影响上方或下方两个象限，分支静脉阻塞的出;血为沿该支静脉分布区，血管改变同中央静脉阻塞。
(3)诊断和鉴别诊断:根据眼底视网膜静脉高度迁曲打张,沿血管大)
大片出血，即可诊断。应与糖尿病性视网膜病变及高血压视网膜病变相鉴别。两者多累及双眼,糖尿病者较多深层点状出血及硬渗,较少大量浅层出血,伴有血糖升高;高血压视网膜病变时浅层出血及絮状斑多位于后极部视网膜。
(4)并发症
斑囊祥水肿(CME)、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离新生血管性青光眼。
(5)治疗原则
1)病因治疗:治疗引发的全身病，如高血压、高血脂、高血黏状态。
)缺血型的中央静脉阻塞要进行全视网膜光凝，以阻止新生血管性青光眼或玻璃体积血的发生。分支和半侧静脉阻塞合并新生血管形成应进行视网膜光凝，合并大面积无灌注区可以考虑全视网膜光凝并密切随诊。
3)慎用抗凝血药和血容量扩充药,部分患者用后会发生玻璃体积血。
视网膜静脉周围炎
(1)病因:有多种因素,有认为与自身免疫反应性增强有关。
()临床表现:多见于青年男性,且常双眼发病或一先一后。
1)症状:早期可无症状，出血进人玻璃体后有眼前飘黑点或视物发红、模糊,大量出血则视力可下降至光感。
)眼底检查:有不同程度的玻璃体混浊或积血。病变主要发生在视网膜周边部，也可以影响眼后部的静脉，该部视网膜小静脉迁曲扩张,有白鞘，病变血管旁有视网膜的出血,灰白渗出斑,病变进展后视网膜前有半透明或白色机化膜，可合并牵拉性视网膜脱离。反复出血者可合并*斑水肿和*斑前膜。应强调双眼散瞳检查眼底。
3)荧光血管造影:受累静脉管壁染色,渗漏,毛细血管扩张，周边部可有无灌注区和新生血管。
(3)治疗原则
1)激光:早期光凝病变区，可预防新生血管的形成。
)玻璃体切割术:当玻璃体积血长期不吸收及机化膜形成牵拉性视网膜脱离存在时,行玻璃体切割术。
糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变(diabetieretinopathy,DR)是最常见的视网膜血管病,是50岁以上人群主要致盲眼病之一。早期无自觉症状,病变发展到*斑后始出现不同程度的视力减退。视网膜微血管病变是DR的基本病理过程
/p>
[治疗]应严格控制血糖,治疗高血压,定期眼底检查,根据DR所处阶段采取适当治疗。对于重度NPDR和PDR,采取全视网膜光凝治疗,以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退,阻止病变继续恶化。如有*斑水肿,可行*斑格栅样光凝。近年玻璃体腔内注射曲安奈德治疗*斑水肿取得明显疗效,但应与*斑光凝治疗相结合才能减少复发,稳定疗效。对已发生玻璃体积血长时间不吸收、牵拉性视网膜脱离,特别是*斑受累时,应行玻璃体切割术,术中同时行PRP。
Coats病
本小节暂不做整理
第三节获得性*斑部疾病
大纲要求：
(1)中心性浆液性脉络膜视网膜病变
()特发性脉络膜新生血管
(3)老年性*斑变性
(4)病理性近视改变
(5)*斑囊性水肿
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
本病多见于健康状况良好的青壮年男性(5-50岁)。单眼或双眼发病,通常表现为自限性疾病,但可复发。
[病因与发病机制]原因不明。近年脉络膜吲哚菁绿血管造影，显示脉络膜血管为中心性浆液性脉络膜视网膜病变的原发受累部位，在FFA的RPE渗漏灶下方的脉络膜着染。目前认为其发病机制为脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离,后者进一步诱发RPE屏障功能破坏,导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。导致脉络膜毛细血管通透性增加的病因尚有争议。有研究证实，患者血清中儿茶酚胺浓度升高。此外还与外源性和内源性糖皮质激素有关。A型性格的人易患病。该病诱发或加重因素包括情绪波动、精神压力、妊娠及大剂量全身应用糖皮质激素等。
[临床表现]患眼视力下降、视物变暗、变形变小、变远,伴有中央相对暗区;眼前节无任何炎症表现，眼底*斑区可见1~3PD大小、圆形或椭圆形扁平盘状浆液性脱离区,沿脱离缘可见弧形光晕,中央凹反射消失。病变后期,盘状脱离区视网膜下可有众多细小*白点(图14-1)。FFA检查,静脉期在视网膜浆液性脱离区内出现--个或数个荧光素渗漏点,呈喷射状上升或墨渍样弥散扩大。渗漏较重者,晚期视网膜下液荧光素染色,可显示出浆液性脱离区轮廓(图14--13)。
OCT检查,可见*斑盘状脱离区视网膜隆起,其下液性暗区,常常伴有一个或数个RPE脱离隆起,RPE下液性暗区(图14-14)。多数病例在3~6个月内自愈,视力恢复,但视物变形和变小可持续一年以上。
[治疗]无特殊药物治疗。应禁用糖皮质激素和血管扩张药。如渗漏点距中心凹00pum以外,可采用激光光凝渗漏点,可促进RPE屏障修复和视网膜下液吸收。
特发性脉络膜新生血管本小节暂不整理
老年性*斑变性
年龄相关性*斑变性患者多为50岁以上,双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。该病是60岁以上老人视力不可逆性损害的首要原因。其
发病率随年龄增加而增高。
[病因]确切病因尚未明了。可能与遗传因素、*斑长期慢性光损伤、代谢及营养因素等有关。
[临床表现]该病在临床上有两种表现类型/p>
(1)干性ARMD:又称萎缩性或非新生血管性ARMD。起病缓慢,双眼视力逐渐减退，可有视物变形。该型患者后极部视网膜外层、RPE层、玻璃膜及脉络膜毛细血管呈缓慢进行性变性萎缩,其特征性表现为*斑区玻璃膜疣(dnusen),色素紊乱及地图样萎缩。病程早期后极部可见大小不一、*白色类圆形玻璃膜疣。硬性玻璃膜疣呈小圆形、边界清晰;软性玻璃膜疣较大、边缘不清,可扩大相互融合。后者是RPE萎缩及渗出性ARMD为危险因素。此外,RPE的变性萎缩还表现为色素紊乱、脱色素或地图样菱缩。深面的脉络膜毛细血管萎缩,可显露脉络膜大中血管。
()湿性ARMD:又称滲出性或新生血管性ARMD。玻璃膜的变性损害可诱发脉络膜新生血管膜形成，长入RPE层下或感觉层视网膜下,引发渗出性或出血性脱离。临床上患眼视力突然下降、视物变形或中央暗点。眼底可见后极部感觉层视网膜下或RPE下暗红.甚至暗黑色出血，病变区可隆起。病变区大小不一,大的可超越上下血管弓。病变区内或边缘有*白色脂性渗出及玻璃膜疣(图14-15)。大量出血时，出血可突破视网膜进入玻璃体,产生玻璃体积血。病程晚期*斑下出血机化,形成盘状瘢痕,中心视力完全丧失。FFA:不仅能显示cNv,而且可区分CNV的类型(典型性和隐匿性)。典型性CNV在造影早期即出现花边状或绒球状.边界清晰的血管形态,随即荧光索渗漏边界不清的强荧光灶。隐匿性CNV则在造影中晚期才出现荧光素渗漏.呈边界不清强荧光斑点。脉络膜吲哚菁绿血管造影(ICCA)更清楚地显示CNV。
[鉴别诊断]湿性ARMD发生视网膜下较大量出血时,应与脉络膜黑色素瘤鉴别。青壮年发生*斑下CNV,多考虑为特发性CNV。
[治疗]对萎缩性病变和视力下降,可行低视力矫治。软性玻璃膜疣可行激光光凝或微脉冲激光照射,可促进吸收。对湿性ARMD,经FFA和ICGA检查显示CNV,对于中心凹外00μum的典型性CNV,可行激光光凝治疗。对中心凹下CNV近年采用光动力疗法.nm红外激光经瞳孔温热疗法可使新生血管内皮细胞产生细胞*损伤,破坏新生血管组织,对病灶周围的视网膜影响较小,有利于保留视功能。但上述激光疗法均不能解决CNV复发问题。*斑手术治疗包括清除视网膜下出血、去除CNV及
*斑转位术,治疗效果有待进一步评价。近年抗新生血管药物疗法展现了良好发展前景,包括抗血管生成药物和糖皮质激素类药物。前者是通过抑制血管内皮生长因子发挥作用。目前已用于临床治疗的有Ranibizumab等。用于抑制新生血管的糖皮质激素包括曲安奈德和乙酸阿奈可他,它们主要通过抑制血管内皮细胞移行发挥作用。但这些药物仍未能解决复发问题。
病理性近视改变
近视性*斑变性见于高度近视眼。高度近视眼患者随年龄增长眼轴进行性变长，眼球后极部向后扩张.产生后巩膜葡萄肿，产生以下眼底改变:视盘颞侧出现脉络膜萎缩弧(即近视弧),严重者萎缩弧围绕视盘--周;*斑区RPE和脉络膜毛细血管层菱缩。*斑区RPE和脉络膜菱缩可有大小不等数片,相互可连接。菱缩区内可见裸露的脉络膜大血管及不规则色素;由于后极部向后扩张，*斑部玻璃膜线样破裂产生漆样裂纹(*白色条纹)、中心凹下出血、Fuchs斑(黑色类圆形敞隆起斑)及脉络膜新生血管膜(CNV);患者常因*斑出血视力突然明显降低、视物变形或中心固定暗点来诊。FFA检查有助于确定是否有CNV的存在。此外,由于上述*斑区视网膜和脉络膜的萎缩变性改变,玻璃体液化及劈裂,高度近视眼易发生*斑裂孔,继之发生视网膜脱离。依据高度近视眼病史和典型眼底改变即可诊断。高度近视眼*斑下CNV可行PDT治疗。
*斑囊性水肿
*斑囊样水肿并非独立的一-种眼病，多继发于以下眼病/p>
①视网膜血管病:如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等;②炎症:如葡萄膜炎、视网膜血管炎等;③内眼手术后:如青光眼、白内障、视网膜脱离手术后均可发生;④原发性视网膜色素变性。后极部毛细血管受多种因素影响发生管壁损害渗漏,液体积聚*斑视网膜外丛状层,该层放射状排列的Henle纤维将积液分隔成众多小液腔。临床表现:患者自觉视力下降,视物变形。眼底检查可见*斑水肿，反光增强,典型者可见囊样改变。
第四节视网膜变性性疾病
大纲要求：
(1)Stargardt病
()视网膜色素变性
(3)视网膜劈裂症
Stargardt病本小节暂不做整理
视网膜色素变性
原发性视网膜色素变性是一组遗传眼病,属于光感受器细胞及色素上皮(RPE)营养不良性退行性病变。临床上以夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变和光感受器功能不良(ERC检查)为特征。该病有多种遗传方式，可为性连锁隐性遗传、常染色体隐性或显性遗传,也可散发。通常双眼发病,极少数病例为单眼。一般在30岁以前发病,最常见于儿童或青少年期起病,至青春期症状加重,到中年或老年时因*斑受累视力严重障碍而失明。
[临床表现]①夜盲为最早期表现，并呈进行性加重。②眼底:视盘呈蜡*色菱缩,视网膜血管变细。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁色素沉着,典型的呈骨细胞样(图14-)。色素性改变向后极部及锯齿缘方向发展。③患眼常有晶状体后囊下锅底样混浊。
l辅助检查]①视野检查,发病早期视野呈环形暗点,逐渐向中心和周边扩展,表现为视野进行性缩小,晚期形成管状视野,但中央视力可较长时间保留,双眼表现对称。②FFA检查,由于RPE广泛变性萎缩,眼底弥漫性斑驳状强荧光,严重者有大面积透见荧光区,色素沉着处为荧光遮蔽。约75%病例可见染料渗漏,多见于视盘、血管弓区及*斑区.可伴有*斑囊样水肿。晚期患眼脉络膜毛细血管萎缩,呈斑片状,多位于赤道附近。③眼电生理检查.ERC在发病早期即.显著异常(振幅降低及潜伏期延长),甚至无波形。EOG也同时异常。
[治疗]目前尚无有效疗法。低视力者可试戴助视器。营养素.血管扩张剂及抗氧化剂(维生素A、维生素E等)的治疗作用未确定。
视网膜劈裂症
本小节暂不做整理
第五节视网膜脱离
大纲要求：
视网膜脱离(孔源性、牵引性、渗出性)
视网膜脱离(孔源性、牵引性、渗出性)
一、孔源性视网膜脱离(rhegmatogenousretinaldetachment,RRD)发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经视网膜裂孔进人神经上皮视网膜下,使视网膜神经上皮与色素上皮的分离
引起。
[病因与发病机制]裂孔性视网膜脱离发生两大要素:①视网膜裂孔形成;②玻璃体牵拉与液化。裂孔形成因素有视网膜变性萎缩、玻璃体后脱离及牵拉。视网膜变性多位于视网膜周边部，可形成裂孔的最常见变性为格子样变性,还有蜗牛迹样变性、囊样变性视网膜劈裂等,变性的视网膜可形成较小的萎缩圆孔,如无玻璃体牵拉可不引起视网膜脱离;玻璃体的液化与后脱离对附着部位视网膜的反复牵拉,易形成马蹄形裂孔,常伴有一个与牵拉玻璃体粘连的翘起瓣。眼球钝挫伤后,由于玻璃体的牵拉易形成锯齿缘离断。伴有玻璃体牵拉的裂孔形成后,液化的玻璃体经裂孔进人视网膜下形成视网膜脱离。老年人、高度近视、无晶状体眼、人工晶状体眼、眼外伤等易发生RRD。
[临床表现]①发病初期有眼前漂浮物,闪光感及幕样黑影遮挡(与RD区对应),并逐渐变大。RD累及*斑时视力明显减退。②眼底检查见脱离的视网膜呈灰白色隆起,脱离范围可由限局性脱离至视网膜全脱离。大范围的视网膜脱离区呈波浪状起伏不平(图14-1)。严重者,视网膜表面增殖,可见固定皱褶。③散瞳后间接检眼镜或三面镜仔细检查,大多数裂孔可以找到,必要时可在巩膜压迫下检查,利于寻找赤道之前的远周边裂孔。裂孔最多见于颞上象限,其次为鼻上、颞下象限。裂孔在脱离视网膜灰白色背景下呈红色。无晶状体眼、人工晶状体眼或慢性下方RD眼视网膜裂孔不易发现。先天性脉络膜缺损患眼裂孔多在缺损区边缘。
[治疗]原则是手术封闭裂孔。要点是术前术中查清所有裂孔,并进行准确定位。手术方法有巩膜外垫压术、巩膜环扎术,复杂病例选择玻璃体切除手术。裂孔封闭方法可采用激光光凝、电凝、冷凝裂孔周围,产生的炎症反应使裂孔处视网膜神经上皮与色素上皮粘连封闭裂孔。手术成功率达90%以上,视力预后取决于*斑是否脱离及脱离的时间长短,*斑未脱离及脱离时间短(1周)者,视力预后良好。
二、增殖性糖尿病性视网膜病变.早产儿视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血及眼外伤等均可发生玻璃体内及玻璃体视网膜交界面的纤维增生膜，进而造成牵拉性视网膜脱离。在视网膜受牵拉处也可产生牵拉性视网膜裂孔,形成牵拉并孔源性视网膜脱离。大部分眼病可见原发性病变,如糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎等。如伴有严重玻璃体混浊，眼B型超声检查有助于诊断。
三、渗出性视网膜脱离有两种类型,即浆液性视网膜脱离和出血性视网膜脱离,均无视网膜裂孔。前者见于原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、葡萄膜滲漏综合征、恶性高血压、妊娠高血压综合征、CSC、Coats病.脉络膜肿瘤等。后者主要见于湿性ARMD及眼外伤。治疗主要针对原发病。
第六节视网膜肿瘤
大纲要求：
(1)视网膜母细胞瘤
()视网膜血管瘤(vonHippl病)
视网膜母细胞瘤
视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。发病率约为1:至1:,90%患儿在3岁前发病,约30%患儿双眼受累。成年人发病罕见。无种族、地域及性别差异。RB有较高的自发退化率,达1.8%-3.%,高于其他肿瘤的0倍。
[病因与发病机制]约40%病例属遗传型,患病父母或父母为突变基因携带者遗传.或由正常父母的生殖细胞突变引起,为常染色体显性遗传。遗传型发病早,多为双侧，视网膜上RB为多灶性，易发生其他部位原发性第二肿瘤。60%为非遗传型，为视网膜母细胞突变所致。该型发病较晚,多为单眼,视网膜上只有单个病灶。
业已研究证实,基因突变的位点和类型,RB基因位于染色体13q长臂1区4带,含7个外显子,6个内含子,RB基因具有抗癌性(抑癌基因),是首先分离出的人类抗癌基因,RB基因的缺失或失活是RB发生的重要机制。一对RB等位基因同时缺失或变异、失活即导致RB产生。
[临床表现]由于RB发生于婴幼儿，早期不易发现。约半数患儿出现白瞳症(euocoria),即瞳孔区出现*白色反光，而被家人发现。白疃症被观察到的可能性与瞳孔大小相关,在暗光瞳孔自然散大时,较易发现。位于中心凹或其附近的较小RB即可引起视力显著降低,造成患眼知觉性斜视(内斜视或外斜视)。斜视见于1/5的RB患儿出生后6个月内出现斜视的婴儿需立即行眼底检查,以除外RB。此外,较少见的表现包括伴有轻度的眼红痛,角膜混浊无菌性眼眶蜂窝织炎。往往因--眼先有上述表现,就医诊查时。才发现双眼患病。眼底检查可见视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块,可向玻璃体隆起,也可沿脉络膜扁平生长。肿块表面的视网膜血管扩张、出血,可伴渗出性视网膜脱离。瘤组织可穿破视网膜进人玻璃体及前房,造成玻璃体混浊、假性前房积脓,或在虹膜表面形成灰白色肿瘤节结。瘤组织可穿破巩膜侵及球外和眶内,出现眼球表面肿块或眼球突出等。瘤细胞亦可沿视神经向颅内转移,还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血循环向全身转移,导致死亡。特殊病例有以下三种形式:①双眼RB同时伴有颅内松果体或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤，称为三侧性RB(rilateralRB);②遗传型RB若干年后发生其他部位原发性恶性肿瘤,如骨肉瘤、纤维肉瘤,称为第二恶性肿瘤;③RB自发性消退或伴发良性视网膜细胞瘤(retinoma)。[辅助检查]①眼B型超声检查,能发现肿瘤钙化并测量肿瘤大小;②CT检查可发现钙化斑,还可显示受累增粗的视神经、眼眶、颅内受侵犯的程度及有无松果体神经母细胞瘤;③MRI虽不能发现钙化斑,但对于软组织对比分辨率更高,在评价视神经和松果体肿瘤方面优于CT。
[鉴别诊断]根据病史,体征、辅助检查,-般可明确诊断,CT和MRI检查有助于确定有无眼外扩散与转移。该病需与可引起“白瞳症"的其他眼病相鉴别。①Coats病:多为男性青少年，单眼发病,其眼底特点为视网膜血管异常扩张、视网膜内和下有大片*白色脂质渗出及胆固醇结晶，可伴发渗出性视网膜脱离,多无钙化表现。②转移性眼内炎:多见于儿童高热病后,病原体经血循环到达眼内。患眼前房、玻璃体内大量渗出,玻璃体脓肿形成瞳孔呈*白色,亦可表现为白瞳症。患眼眼压多低于正常。③早产儿视网膜病变(ROP):患儿低体重,有早产史和吸高浓度氧史。由于周边视网膜血管发育不全导致的缺血缺氧,双眼发生增殖性病变，重者发生牵拉性视网膜脱离,增殖病变收缩至晶状体后,呈白瞳症表现。
[治疗]近10余年对RB的治疗有了很大发展,有了许多保留眼球的治疗方法。根据肿瘤的大小,位置与发展程度,采用不同的疗法。选择治疗方法时首先考虑保存患儿的生命,其次考虑保存患眼和视力。
(1)眼球保留治疗:①激光疗法:对于限制在视网膜内位于后极部的较小肿瘤(直径≤4mm,厚度≤mm)可用激光光凝.TTT及PDT治疗。②冷冻疗法:适于向前发展至赤道部难以行激光治疗的较小肿瘤。③巩膜表面敷贴放疗或称近距离放疗:适于肿瘤直径≤1mm,厚度≤6mm,不适于光凝和冷凝治疗且无广泛玻璃体种植的肿瘤。④外部放射治疗:适于肿瘤较大或分散，家属不愿行眼球摘除者。副作用较大,易发白内障，放射性视网膜病变和毁容。⑤化学疗法:可用在冷冻治疗后以巩固疗效。对于巨大肿瘤,采用化学减容法使肿瘤体积缩小,再进行局部治疗,可免于眼球摘除。
()去除眼球治疗:①眼球摘除术:适于巨大肿瘤或化疗失败，切断视神经应尽量长些;②眼眶内容物摘除术;适于瘤组织已穿破眼球向眶内生长、视神经管扩大等。术后联合放射治疗,但大多预后不良。
()视网膜血管瘤(vonHippl病)
本小节暂不做整理
课后小练
1.关于正常玻璃体表述正确的是()。
A.浆液状组织
B.水样组织
C.粘液性胶样组织
D.固态透明组织
E.液体状组织
[答案]:C
..正常玻璃体表述正确的是()。
A.全部透明
B.中央透明，周边半透明!
C.全部不透明
D.全部半透明
E.混浊状态
[答案]:A
3.玻璃体细胞位于()。
A.玻璃体皮质部.
B.玻璃体基部
C.玻璃体中央部
D.玻璃体前部
E.玻璃体后部
[答案]:A
4.玻璃体病常见症状()。
A.闪光感
B.眼前漂浮物
C.眼前遮蔽感
D.疼痛
E.视力下降
[答案]:B
5.玻璃体视网膜病治疗的新时代从哪个年代开始?()
A.0世纪50年代
B.0世纪60年代
C.0世纪70年代
D.0世纪80年代
E.0世纪90年代
[答案]:C.
6.正常玻璃体液化与下列哪个因素无关?()
A.维生素C.
B.光线
C.游离氨基酸
D.氧分子
E.铁分子
[答案]:C.
7.飞蚊症患者玻璃体()。
A.多有玻璃体混浊
B.70%有威胁视力的病变
C.多数需要治疗
D.可能伴有闪光感
E.注视暗色背景明显
[答案]
8.玻璃体*斑牵拉综合征是由于()。
A.玻璃体与*斑粘连太紧
B.玻璃体后皮质与*斑分离不完全
C.玻璃体后皮质与*斑完全分离
D.玻璃体后皮质与*斑完全不分离
E.*斑裂孔形成
[答案]:B
9.星状玻璃体变性的特征()。
A.玻璃体内的淀粉样变性
B.玻璃体内的胆固醇结晶
C.玻璃体内含钙的脂质白色小球
D.玻璃体内的积血残留
E.玻璃体内的炎症反应
[答案]:C
10.神经感觉层具有三类细胞即()。
A.上皮细胞、内皮细胞和血管系统
B.上皮细胞、神经元和血管系统
C.神经元、神经胶质和血管系统
D.上皮细胞、神经胶质和神经元
E.内皮细胞、神经胶质和神经元
[答案]:C
11.视网膜水肿描述错误的是()。
A.细胞性水肿是由视网膜动脉阻塞所致
B.细胞外水肿是由毛细血管的内皮细胞受损，血液成分渗漏所致
C.*斑水肿时，*斑中心凹反光常消失
D.细胞性水肿是由视网膜静脉阻塞所致
E.*斑囊样水肿多呈花瓣状外观
[答案]
1.视网膜硬性渗出描述错误的是()。
A.硬性渗出是因慢性水肿渗出、液体逐渐吸收后，遗留下的脂质沉着所致
B.主要位于内丛状层和内核层之间
C.多表现为边界清晰的*白色小点和斑块
D.位于*斑者可顺Henle纤维排列呈星芒状或扇形，或形成较厚的斑块
E.-般不能吸收
[答案]:E
13.以下哪项疾病与脉络膜新生血管有关?()
A.Stargardt病
B.湿性年龄相关性*斑变性
C.干性年龄相关性*斑变性
D.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
E.非缺血型视网膜中央静脉阻塞
[答案]:B
14.以下哪项疾病自然病程预后最差()。
A.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
B.非缺血型视网膜中央静脉阻塞
C.Stargardt病
D.Coats病
E.*斑囊样水肿
[答案]
15.以下哪项疾病好发于年轻人?()
A.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
B.视网膜中央静脉阻塞
C.年龄相关性*斑变性
D.特发性*斑裂孔
E.特发性*斑视网膜前膜
[答案]:A
16.视力预后好视网膜动脉阻塞的FFA正确的是()。
A.动脉充盈迟缓，臂-网时间正常
B.动静脉循环时间延长，阻塞动脉内高荧光
C.视网膜静脉充盈迅速
D.视神经盘充盈
E.毛细血管灌注正常
[答案]
17.Coats病描述正确的是()。
A.常累及双眼
B.具有遗传性
C.自然病程预后好
D.与系统性血管异常无关
E.常在成年期发病
[答案]
18.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的治疗描述正确的是()。
A.糖皮质激素有效
B.血管扩张药可使病程缩短
C.渗漏点距中心凹00微米以外，可激光凝固渗漏点
D.必要时手术
E.可用冷冻治疗
[解析]:该病治疗禁用糖皮质激素，A选项错误;光凝能缩短病程，B选项错误;距中心凹微米外的旁中心渗漏点方行光凝术治疗(参考眼科学8年制第3版P)C选项错误;该病多能自愈，不需任何药物，不能自愈者可考虑激光光凝渗漏点，但需行荧光血管造影，确定渗漏点，D选项正确，E选项错误。[答案]:D
19.慢性进行性视野缩小常见于下列哪种疾病?()
A.视网膜脱离
B.中心性浆液性视网膜脉络膜病变
C.视盘炎
D.球后视神经炎
E.原发性视网膜色素变性
[答案]:E
[解析]:中心性浆液性视网膜脉络膜病变的典型症状是眼前正中固定暗圈或小视;球后视神经炎和视盘炎主要表现为视力下降;视网膜脱离多数主诉眼前某-位置固定的黑影，它们共同的特点是均为急性视觉异常。只有原发性视网膜色素变性的视觉改变才是慢性进行性的，以夜视障碍、视野逐渐缩窄为典型症状，因此正确答案是E项。
0.视力急剧下降多见于下列哪种疾病?()
A.糖尿病性视网膜病变
B.渗出性视网膜炎
C.中心性浆液性视网膜脉络膜病变
D.视网膜色素变性
E.视网膜中央动脉阻塞
[解析]:糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性均属于慢性视觉损害，视力下降缓慢;中心性浆液性视网膜脉络膜病变虽然起病较急，但多数患者仅仅表现眼前暗圈而视力往往不受影响;虽然渗出性视网膜炎也表现出视力明显下降，但相对于视网膜中央动脉阻塞而言，其急剧程度明显较小，后者是眼科为数不多的、需要分秒必争进行视力抢救的急诊之-。故此正确答案是E项。[答案]:E
1.马蹄形视网膜裂孔最多见于()。
A颞下象限
B.鼻上象限
C.颞上象限
D.鼻下象限
E.颞上象限加颞下象限
[解析]:寻找并封闭裂孔是视网膜复位手术的关键，虽然临床上每个患者裂孔位置千变万化，但据文献报道，马蹄形视网膜裂孔最常见于视网膜颞上象限的赤道部，这可能与视网膜本身的解剖发育和眼外肌的经常性牵拉压迫有关。[答案]:C
.下列哪项是增殖性糖尿病视网膜病变的主要标志?()
A.*斑水肿
B.硬性渗出
C.微动脉瘤
D.新生血管
E软性渗出
[解析]:糖尿病视网膜病变的分型分期，无论国内常用的还是国外较新的方法，都强调新生血管的出现是糖尿病视网膜病变恶化的标志，以此为界分为非增殖性和增殖性两大型，新生血管的发生说明视网膜缺血缺氧严重，预示病情危急，时常导致出血、牵引性视网膜脱离，极大损害视功能。因此答案选D项。按照国内目前仍常用的分期方法，微血管瘤和点状出血是一期标志，硬性渗出是二期标志，软性渗出是三期标志，此三期统称非增殖期;新生血管、纤维血管增殖膜及牵引性视网膜脱离分别是四、五、六期的特征;*斑水肿则是糖尿病视网膜病变的严重情况，各期均可见到。该题考查考生对糖尿病视网膜病变临床特点及分期的熟悉掌握情况。[答案]:D
3.白内障超声乳化摘除术中晶体后囊破裂，较大的晶体碎核掉进玻璃体腔，下列哪项是其最好的处理方法?()
A.单纯术后给予激素加强消炎
B.术中术后不必理会
C.术中立即采取玻璃体手术打捞下沉的核碎片
D.术后密切观察，但不予药物治疗
E.日后再次玻璃体手术取出下沉的核碎片
[解析]:白内障手术过程中，晶体核碎片经破裂的后囊膜掉入玻璃体腔，最好的办法是立即采取玻璃体手术，打捞核碎片或直接行碎片咬切。因为晶体核从不吸收，长期的眼内残留多数会导致眼部炎症加剧，继发青光眼等严重后遗症。故正确的答案是C项。[答案]:C.
4.关于早产儿视网膜病变的分区，区对应的范围包括()。
A.以视盘为中心，视盘至*斑的距离画圆
B.以视盘为中心、视盘至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆
C.视网膜赤道部
D.以*斑为中心、*斑至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆
E.以*斑为中心，视盘至*斑的距离画圆
[解析]:正确的分区是:1区为以视盘为中心，视盘至*斑的距离画圆;区为以视盘为中心，视盘至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆，3区是区以外的视网膜颞侧其余部位。故正确答案是B项。[答案]:B
5.下列哪项不符合“棉絮斑’特征?()
A.神经纤维肿胀引起
B.境界不明显，散在性白斑
C.见于视网膜周边部
D.周围常有小出血点
E.呈细胞样小体
[解析]:棉絮斑是境界不明显的灰白色斑，其边缘常有小出血斑。好发于视网膜后极部的终细动脉附近。组织学上是神经纤维层的神经纤维肿胀发生的细胞样小体。[答案]:C
6.下列哪项不符合Eale病特征性改变?()
A.反复玻璃体积血
B.青年男性较多见
C.由结核性视网膜静脉炎或静脉周围炎引起
D.单眼性
E.继发性视网膜脱离
[解析]:Eale病多见于0~5岁男性，通常双眼发病，原因为视网膜静脉炎引起的出血。反复的出血易发展为玻璃体积血、继发性视网
膜脱离。[答案]:D
7.下列哪项是早产儿视网膜病变的原因?()
A.出生后给氧过多
B.出生前发生的畸形
C.出生后给氧不足
D.出生时由于血液氧分压急剧变化
E.产伤所致
[解析]:早产儿视网膜病变是早产儿和低体重儿暴露在高氧的环境下发生的视网膜血管增殖性病变。大量吸氧抑制了未成熟的视网膜血管的发育，导致新生血管形成及纤维组织增生。[答案]:A
8.关于*斑囊样变性，不正确的是()。
A.可保守治疗
B.多见于糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、葡萄膜炎
C.白内障术后*斑水肿发生在术后4~6周
D.液体蓄积在*斑中央部的内丛状层
E.可行玻璃体手术治疗
[解析]:这是有关**斑囊样水肿”发病机制的题目。*斑囊样水肿为各种病理反应产生的液体蓄积在*斑中央部的内丛状层，导致囊腔的形成。造成*斑水肿的常见疾病有:糖尿病性视网膜病变、静脉阻塞、葡萄膜炎、白内障术后、眼内肿瘤等。[答案]:D.
9.某患者，左眼无痛性视力下降半年就诊，检查左眼视力为眼前手动，眼球前段无异常，眼底检查见颞上方一3PD大小马蹄
裂孔，孔边卷曲，后极部视网膜表面增殖膜形成并收缩致全视网膜隆起，眼球右转才能见到视盘。按照国际视网膜学会年
分类，该患者应属于()。
A.PVR-DI级
B.PVR-C1级
C.PVR_C3级
D.PVR-C级
E.PVR-D级
[解析]:按照年标准，PVR被分为A、B、C、D四级，A级为玻璃体内有色素颗粒和混浊。B级视网膜皱褶、裂孔卷边、血管扭曲抬高。C级为全层的视网膜固定皱褶，其中又按照受累象限多少分:C1~C3分别表示病变位于1~3各象限。D级表示固定皱褶累及全视网膜。其中DI指视网膜脱离为宽漏洞(视盘尚可以直接见到)，D指窄漏斗(漏斗口45°范围内，眼球转动仍可见视盘)，D3则为看不见视盘的闭合漏斗。本病例全视网膜被增殖膜收缩牵拉而隆起，转动后才能见到视盘，属于PVR-D级，因此应选择答案E项。[答案]:E
30.某女性患者，6岁，左眼突然视力下降个月，视物扭曲，戴高度近视眼镜，直接检眼镜检查发现*斑区1/PD圆孔。初诊
时较好的检查方法是()。
A.视野检查
B.OCT检查
C.眼底荧光血管造影
D.超声波检查
E.多焦ERG
[解析]:OCT检查具有实时、动态、无创等优点，对于*斑裂孔的诊断与鉴别诊断、分期、手术对机、手术疗效评价等都具有其他四项检查无法比拟的优势。正确答案选B项。[答案]:B
31.患者男，36岁，双眼视力逐渐下降3年。体查:Vod0.，Vos0.1,双眼眼前节未见明显异常。散瞳眼底见视盘色蜡*，视网膜血管变细，周边视网膜呈骨细胞样色素沉着，*斑区部分色素紊乱。既往体健，夜间视物模糊。其母亲双眼失明。该患者可
能考虑下列哪项诊断?()
A.高血压视网膜病变
B.视网膜色素变性
C.视网膜脱离
D.脉络膜视网膜炎
E.葡萄膜炎
[解析]:这是关于视网膜色素变性的临床应用题。该病常主诉进行性夜盲、晚期视力障碍。典型眼底表现为视盘颜色蜡*，视网膜血管一致性变细，视网膜色素呈骨细胞样沉着，这与题干提供的信息相符。[答案]:B
3.患者，女，69岁，多饮多食多尿10年，双眼视力下降3个月。体查:BP/mmHg,右眼视力0.3，左眼视力0.4,双眼后极部及中周部视网膜多处出血、微血管瘤、脂质渗出和棉绒斑;FFA示双眼视网膜静脉扩张渗漏，中周部可见视网膜亳细血管无灌注区，右眼颍侧视盘附近可见新生血管渗漏;血糖18mmol/L。该患者是下列哪项诊断?()
A视网膜动脉阻塞
B.视网膜静脉阻塞
C.高血压性视网膜病变
D.视网膜血管炎
E.糖尿病性视网膜病变
[解析]:有糖尿病史伴眼底视网膜出血、渗出和微血管瘤形成，FFA示无灌注区和新生血管，应考虑为糖尿病性视网膜病变。[答案]:E
33.下列疾病中，不易引起*斑视网膜前膜的是()。
A.视网膜脱离手术后
B.葡萄膜炎
C.视网膜色素变性
D.中央性浆液性视网膜脉络膜病变
E.视网膜分支静脉阻塞
[答案]:D
34.孔源性视网膜脱离裂孔最多见的部位是位于视网膜的()。
A.颞上方
B.颞下方
C.鼻上方
D.鼻下方
E.*斑区
[答案]:A
35.对疑诊视网膜色素变性者，最重要的鉴别检查应选择()。
A.视野
B.FFA
C.OCT
D.ERG
E.VEP
[答案]:D
36.有关视网膜深层出血的临床特征，错误的是()。
A.视网膜深层出血为视网膜深层毛细血管出血
B.出血位于视网膜外丛状层与内颗粒层之间
C.星暗红色小圆点状出血
D.多见于动脉性损害的疾病.
E.糖尿病性视网膜病变可出现视网膜深层出血
[解析]:视网膜深层出血多见于静脉性损害的疾病。[答案]:D
37.有关视网膜色素上皮下出血的临床特征，错误的是()。
A.系脉络膜的出血
B.多局限于视网膜色素上皮的深面
C.眼底表现为暗红或乌黑境界清楚的出血灶，易误诊为脉络膜肿瘤
D.眼底荧光素血管造影可见清晰的透见荧光区
E.多由视网膜下新生血管所致，如年龄相关性*斑变性等疾病
[解析]:视网膜色素上皮下出血造影可见遮蔽荧光。[答案]:D
38.下列哪种病变不并发*斑囊样水肿?()
A.无晶状体眼.
B.扁平部睫状体炎
C.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
D.慢性虹膜炎
E.糖尿病性视网膜病变
[解析]:中浆是视网膜感觉层浆液性脱离，*斑囊样水肿是视网膜水肿含有蜂巢样囊腔。[答案]:C
39.Coats病的临床特点中，错误的是()。
A.多见于男性儿童，青年和成年人也有发病
B.临床可表现为白瞳症
C.周边毛细血管扩张，微动脉瘤，视网膜下脂质渗出
D.常为单眼发病
E.CT显示视网膜下有钙化斑
[解析]:视网膜大片*白色脂质沉着，可见发亮的胆固醇结晶，无钙化斑。[答案]:E
40.形成视网膜裂孔危险性最小的周边视网膜变性是()。
A.格子样变性
B.蜗牛迹样变性
C.视网膜不压迫变白
D.变性视网膜劈裂
E.铺路石样变性
[解析]:此变性是局灶性视网膜脉络膜萎缩，为视网膜外层和脉络膜内层的缺血性萎缩，无产生裂孔危险。[答案]:E
41.有关孔源性视网膜脱离错误的是()。
A.玻璃体内可见较粗的色素颗粒
B.封闭裂孔是治疗的关键
C.闪光感可能是其先兆，引起重视.
D.视网膜脱离对应部位视野缺损，
E.鼻侧裂孔最常见
[解析]:颞侧最多见，尤其是颞上方。[答案]:E
4.对于非增殖性糖尿病性视网膜病变患者，下列哪一项是预后不良的指征?()
A.大量棉絮样斑
B.广泛的视网膜内微血管异常(IRMAs)
C.视盘新生血管
D.大量微血管瘤.
E.广泛的渗出.
[解析]:IRMA是视网膜严重缺血的征象，出现IRMA表示开始生长新生血管。[答案]:B
43.下列哪种表现提示视网膜中央静脉阻塞是非缺血性的?()
A.视野正常或仅有轻度改变
B.荧光眼底血管造影无明显中心凹周围滲漏
C.视力好于0.3
D.中度视盘水肿
E.荧光眼底血管造影为无灌注区
[解析]:视网膜中央静脉阻塞非缺血性者视盘正常或轻微血管扩张，视网膜水肿不显著，静脉扩张较轻，荧光造影下毛细血管的灌注较好。A选项正确，BDE三项错误。视网膜静脉阻塞视力可以不明显或轻度减退到严重下降，C选型无法判断是缺血性还是非缺血性。
[答案]:A
往期回顾：
基础知识
眼球的解剖和生理（纤维膜、葡萄膜）
眼球的解剖和生理（视网膜）
眼球的解剖和生理（眼球内容、眼球的血液循环、视觉生理）眼附属器的解剖和生理（眼睑、结膜、泪器）眼附属器的解剖和生理（眼外肌、眼眶及其相邻结构）视路和瞳孔路的解剖与生理(视路、瞳孔反射路和近反射)眼胚胎学（眼的组织胚胎来源、胚眼的形成、视网膜发育、视神经发育、葡萄膜发育、晶状体发育、玻璃体与晶状体悬韧带发育、角膜和巩膜发育、血管系统发育、眼附属器的发育）光学与视光学基础（物理光学、几何光学、屈光学、调节与几何、正常双眼视）防盲治盲（盲和低视力的标准、世界盲和低视力的现状、我国盲和低视力的现状、几种主要致盲眼病、低视力康复）眼部常见症状体征（眼部常见症状的机制、评价、鉴别与临床意义，眼部常见体征的机制、评价、鉴别与临床意义）相关专业知识眼科药理学（总论、常用药物）眼微生物学（病*、衣原体、细菌、真菌、寄生虫、）眼病理学基础及眼肿瘤总论（眼病理学基本概念、病理标本的制备、特殊处理技术、眼部先天异常、眼部肿瘤总论）眼遗传学（分子遗传学、临床遗传学）眼免疫学（眼免疫学基本知识、眼免疫疾病的分类和诊断、眼免疫疾病的防治原则）眼生物化学（泪膜、角膜、虹膜及睫状体、房水、晶状体、玻璃体、视网膜、自由基与抗氧化剂）眼科流行病学与统计学（眼科流行病学、统计学）与眼相关的常见全身病（遗传性疾病的基本特征及其眼部表现）眼科激光治疗基础（概述、眼科常用激光器）眼科仪器的基本原理专业实践能力眼睑病泪器病结膜病角膜病巩膜病葡萄膜病晶状体病青光眼考前学习计划
本周学习计划：
实践能力
周二：巩膜病
周三：葡萄膜病周四：晶状体病
周五：青光眼
周六：玻璃体视网膜病
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