ldquo满妇经纶rdquo病例 [复制链接]

任莉

硕士学位副主任医师

河南医院景华院区

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员

河南省医学会妇科肿瘤分会委员

河南省医学会妇产科学分会经自然腔道内镜学组委员

河南省医学会妇科肿瘤分会阴道镜及宫颈病理学组委员

洛阳市医学会妇科肿瘤专业委员会阴道镜与宫颈疾病学组秘书。

患者朱*，女，46岁，主诉：阴道不规则出血2次，发现宫颈病变50余天。既往16年前行“宫颈息肉摘除术”(自述术后病理为息肉)，余无特殊。妇科检查:外阴:发育正常，阴毛呈女性分布。阴道:通畅，可容两指，可见少量白色分泌物，无异味，阴道壁未见明显异常。宫颈:常大，大小约2*3cm，表面光滑，质中，触血阴性。宫体:前位，常大，质中，活动度可，无压痛。附件:双侧附件区未触及明显异常。宫旁:三合诊双侧骶主韧带未触及明显异常。辅助检查:妇科经阴道彩超检查：子宫后位，大小约51.7×41.2×46.8mm，内膜厚约6.1mm，居中，宫颈大小约20.4×19.2mm，宫颈管周围可见多个小囊性结构，其一较大者约5.4×4.2mm。双附件区未见明显异常回声。提示：子宫及双侧附件声像图未见明显异常。宫颈HPV分型检测:高危型HPV16阳性。宫颈液基细胞学检查（TCT）:非典型鳞状细胞，意义不明确(ASCUS)。宫颈活检病理检查:（宫颈）考虑绒毛状腺癌，组织较少，建议手术完整切除后明确诊断。P16（+），CEA（+），Ki67（90%+），CK7（+），Vim（-），ER（+），CDX2（-），CK20(-),WT-1(+),P53(-)。盆腔MRI检查所见：宫颈区未见确切肿块影，粘膜改变请结合临床，宫颈纳氏囊肿，少量盆腔积液。

术前诊断：宫颈绒毛状腺癌Ia期

治疗方案：宫颈绒毛状腺癌是一种特殊类型的宫颈高分化腺癌，相当少见，以外生性生长为主，浸润有限，由于此型腺癌一般不浸润子宫颈壁，即使浸润也具有典型的推挤状边界，容易手术切除干净，因而预后较其他类型宫颈腺癌好。考虑患者46岁，为早期宫颈腺癌，遂与患者及家属沟通后全麻下行“腹腔镜下扩大全子宫加双附件切除术+前哨淋巴结显影活检术”。

术中及术后情况：术中见：盆腔无腹水，子宫萎缩，外观未见明显异常，双侧卵巢、输卵管未见明显异常，遂行上述手术。术中顺利，术后病人恢复良好。术后病理报告：宫颈绒毛状腺癌，合并鳞状上皮高级别上皮内瘤变（HSIL），累及腺体，分泌早期改变子宫内膜，阴道断端净，（双侧）卵巢及（双侧）输卵管未见特殊，双侧宫旁未见癌。另送（左、右盆腔）淋巴结未见癌转移（0/9，0/12）。故术后诊断与术前诊断一致。

治疗体会：众所周知，淋巴转移是宫颈癌转移的主要途径之一，淋巴结的转移状态对于评估患者预后和指导术后辅助治疗具有重要意义。早期宫颈癌患者的淋巴结转移率仅为15%～20%，即超过80%的早期宫颈癌患者接受了不必要的系统盆腔淋巴结清扫术，而此类手术不仅增加了手术时间，还增加了术中出血和神经损伤等风险，同时也增加了术后淋巴水肿、淋巴囊肿、肢体活动障碍和疼痛等并发症的发生率，严重影响了患者的生活质量。大量临床资料表明，淋巴结是否有转移及淋巴结阳性的个数，是早期宫颈癌的重要预后因素。宫颈癌的淋巴结转移途径是从盆腔淋巴结到腹主动脉旁淋巴结的阶梯式转移，系统性切除的风险与获益比较尚存争议（早期低危标准）。因而早期宫颈癌前哨淋巴结的显影活检因此成为近年来的热点。前哨淋巴结（SLN）的定义：是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，是指最有可能且最先发生肿瘤转移的淋巴结。前哨淋巴结活检术（SLND）：是对区域淋巴结状态进行检测，避免了不必要的淋巴结清扫，在不影响预后的同时，缩短了手术时间，缩小了手术范围，并且减少了围术期并发症。SLNB在早期宫颈癌中的价值：预测淋巴结转移；指导治疗；判断断预后。年美国宫颈癌NCCN指南着重更新了SLNB在术中的应用，证据推荐等级从2B提升至2A，指南中推荐术中应用SLNB的指征为宫颈癌Ⅰ期，肿瘤最大直径＜4cm（＜2cm最佳）。SLN示踪技术与方法有四种：染料法（亚甲蓝、纳米炭等）；放射性核素法；荧光成像法；磁共振成像造影剂法。纳米炭是一种新型淋巴结示踪剂。由于毛细血管内皮细胞间隙约为20-50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙约为-nm，基底膜发育不完全，粒径的纳米炭颗粒对毛细淋巴管具有良好的通透性，而不进入血管。注射纳米炭后其迅速进入淋巴回流系统，将区域淋巴结染成黑色，从而起到术中淋巴结示踪定位并指导淋巴结清扫的目的。优点：特异性高，检出率高；停留时间长、无背景着色；操作简便，无需特殊示踪设备，无放射危害。缺点：价格昂贵；深层显影差。常规注射及剂量标准推荐：将1ml纳米炭+2ml灭菌用水制成共3ml混悬液，使用两支2ml一次性无菌注射器抽取各1.5ml，分别在宫颈肿瘤原发灶周围约0.5cm的正常组织内的3、9点钟位置注入。注射前要回抽，严禁注入血管。注射时垂直进针，注射深度约0.2～0.5cm，缓慢注射，过程至少2-3分钟。为防止药物外渗取出针头后用纱布轻压穿刺点。SLN的显影时间为从示踪剂注射至宫颈开始计时，到最先发现黑染淋巴结的时间。国内外的临床资料显示，宫颈癌的前哨淋巴结主要分布于髂外、髂内及闭孔淋巴结区。因此综合国内外SLN检测流程推荐：如双侧均显影，切除所有显影淋巴结，若术中冰冻病理检查显影淋巴结阳性，则系统切除该侧淋巴结；若术中冰冻病理检查显影淋巴结阴性，则仅切除显影淋巴结；无论有无显影，切除任何可疑淋巴结；一侧没有显影淋巴结时，对该侧行高危淋巴结（闭孔、髂外及髂内淋巴结）切除术；肿瘤及宫旁组织整块切除。

该病人术中于宫颈3点及9点处各注射纳米炭稀释液1.5ml，纱布压注射处宫颈2min，促进纳米炭充分渗入。置入腔镜，观察20分钟见两侧淋巴结未见明显显影，因髂内、髂外及闭孔淋巴结为最易且最早出现转移的淋巴结，遂依次分离清扫双侧髂外、髂内、闭孔及腹股沟淋巴结。术中要注意淋巴结的切除尽量要整块儿切除，避免撕脱，使淋巴结碎片化，且要装入取物带中取出，避免一旦有转移会造成腹腔种植复发转移。患者为早期宫颈腺癌，肉眼未见明显病灶，因此术式选择了扩大子宫双附件切除，即多切除了约1cm的阴道壁，避免术后病检出现阴道残端有残余病灶情况。术中要注意免举宫，或者即使用举宫杯，也不要钻入宫颈。该病人术中虽然使用了举宫杯，但并未钻入宫颈。

止血防粘连体会：术中严格遵守手术操作规范，操作轻柔，细致解剖，尽量减少术中出血，髂血管淋巴清扫区域纱布压迫止血后，放置速即纱止血能够起到很好的止血效果。倒刺线缝合后腹膜及可吸收线缝合两侧侧腹膜（遗憾的是这部分视频没有录下来），能覆盖创面，明显降低腹腔粘连的发生率。术中放置引流管便于观察术后出血及利于淋巴引流（遗憾的是这部分视频没有录下来）。

王莉

医院妇瘤科主任

河南省宫颈癌诊疗中心主任

中华医学会妇科肿瘤第三届专业委员会委员

中华医学会肿瘤分会妇瘤学组委员

中国抗癌协会第一届腹膜肿瘤专业委员会常务委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员

河南省医学会妇产科学分会第九届委员会常务委员

中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会（CSCCP）委员

河南省医学会妇科肿瘤分会第三届委员会名誉主委

河南省医师协会妇瘤专业委员会副主任委员

病例点评：

46岁患者，阴道不规则出血2次，没有具体描述阴道不规则出血的情况，与月经周期的关系。虽然彩超显示子宫内膜不厚，但是不能排除子宫内膜早期癌变，应该行宫腔镜检查排除子宫内膜癌。高危型HPV16阳性，TCT:ASCUS，没有阴道镜检查的描述，不清楚是几型转化区。宫颈活检病理结果没有描述是否有浸润，有可能会因为取材较少或取材较浅所致，应该进行宫颈锥形切除术，如果病理报告显示浸润深度≤3mm，才能够诊断Ia期，并且同时排除宫颈鳞状细胞浸润癌。Ia期的诊断必须要全部宫颈锥切标本病理检查才能够诊断，仅靠活检标本不能诊断Ia期，有可能会漏掉浸润癌。从子宫切除后的病理报告显示也有鳞状上皮高级别上皮内瘤变累及腺体的部位，就更证明锥切的必要性，否则很容易漏掉浸润癌的情况。如果此病例为Ia期则只需要行筋膜外子宫切除术即可，子宫扩大切除术的描述不规范，也不需要行淋巴结清扫。此病人46岁如果月经正常，Ia期的绒毛管状腺癌排除乳腺/卵巢癌和Lynch综合征家族史者不一定要切除双侧卵巢，双侧输卵管的切除还是有必要的。如果已经绝经，则可以切除双附件。此病例的亮点是：对于绒毛管状腺癌的认识比较充分，查阅文献的理论依据比较详细，值得大家学习。

视频点评：

视频录制清晰，解剖结构清晰，操作流畅。建议操作再轻柔一些，则会减少出血。