北京皮肤科医院哪些好 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4658077.html直肠癌行腹腔镜直肠癌Dixon术
腹部切口疼痛+二氧化碳气腹牵拉后的内脏痛
让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
——获得8月季*的
医院马开喜医生的镇痛方案
盐酸羟考酮在腹腔镜直肠癌根治术中的应用
专家点评
张骐医院
主任医师,硕士生导师。安徽省医院麻醉科主任，中华麻醉学会芜湖市分会副主委，安徽省麻醉医师协会常委。年带领芜湖市医疗队赴四川进行抗震救灾医疗工作。年获全国五一劳动奖章。主要从事临床麻醉工作，善于危重患者和复杂大手术的麻醉管理，在小儿和成人心脏手术麻醉、外周神经阻滞、神经外科麻醉、困难气道处理等方面具有丰富的临床经验。近年来，以第一作者和通讯作者共计在国内核心期刊发表学术论著十几篇。
硬膜外麻醉后腰背痛的发生率为25%～44%，腰麻后头痛发生率在3%～30%，使患者承受莫大的痛苦。我们采用细针腰麻技术，无需行硬膜外穿刺，不会损伤硬脊膜，术后脑脊液漏少，进一步降低创伤，术后无需常规去枕平卧，可以垫枕休息，减轻患者恢复期的不适，促使其更好、更快的康复。腹腔镜微创手术是目前国际外科领域的新趋势，手术创伤小，出血量少，术后恢复快，住院天数减少，近年来发展迅速。此类手术的疼痛主要是术中牵拉、冲洗操作及肿瘤切除造成的内脏痛、切口痛，二氧化碳气腹牵拉后的内脏痛。羟考酮作为新型阿片受体激动剂，在镇痛方面尤其是内脏痛有独特优势。可双重激动μ、κ受体，具有起效快(2-3分钟)、作用时间长、镇痛作用强、无明显的呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应，对胃肠蠕动无明显抑制，病人舒适度高。尤其是激动κ受体，可明显抑制内脏痛，且对病人循环影响较小，不会引起血流动力学的剧烈波动，是腹部腔镜类手术术中及术后镇痛的较好选择。本例病人通过使用羟考酮复合静脉全麻药和术后羟考酮镇痛，手术过程中病人血流动力学平稳，苏醒质量高，无躁动及痛觉过敏，术后无记忆，麻醉满意，术后镇痛效果较好。
病例小节
马开喜医院
麻醉科，主治医师
患者为老年女性，因直肠癌行腹腔镜直肠癌Dixon术。此类手术除腹部切口疼痛外，二氧化碳气腹牵拉后的内脏痛也比较明显，羟考酮作为新型阿片受体激动剂，可双重激动μ、κ受体，具有起效快、作用时间长、镇痛作用强的优点，尤其是激动κ受体，可明显抑制内脏痛，且对病人循环影响较小，不会引起血流动力学的剧烈波动。使用羟考酮诱导和术后镇痛时，安全性高，镇痛完善、无明显的呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应，对胃肠蠕动无明显抑制，病人舒适度高，故适用于本例手术。
患者信息
性别：女年龄：70岁身高：cm体重：55kg
本院就诊日期：-06-06
病例概况
主诉：大便次数及性状改变1月余，发热3天
现病史：患者1月前无明显诱因下出现大便次数及性状改变，每日3-4次，偶不成形，无粘液血便，无胶冻状，无黑粪症。3天前自觉畏寒发热，体温最高达38℃，多为午后开始发热，夜间自行缓解，伴有咳嗽咳脓痰，有反酸嗳气，无盗汗，无后背胀痛，无恶心呕吐。门诊查血常规提示：WBC10.06x10^9/L，血红蛋白90g/l。为求进一步诊治，以“发热待查”收入消化内科住院。病程中患者有咳嗽，咳痰，为*色脓痰，无明显盗汗伴乏力，无明显恶心呕吐，大便如上述，小便正常，近期体重有下降。
既往病史：有贫血史多年，未正规治疗。否认高血压史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认输血史。否认药物、食物过敏史，无预防接种史，否认手术外伤史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。
术前诊断：直肠癌
拟行手术：腹腔镜下直肠癌根治术
一般情况与体格检查：体温：36.6℃，脉搏：84次/分，呼吸：17次/分，血压/68mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，步态正常，神清语利，查体合作。
皮肤色泽正常，无*染、皮疹及皮下出血。皮肤正常，未见明显水肿。无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。颜面部外形对称，无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无*染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，未见明显偏曲，鼻腔通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇黏膜红润，无发绀，无溃疡。牙龈无红肿出血，牙列齐，未见缺齿龋齿。舌质红，苔薄白，伸舌居中。咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈软无抵抗，双侧对称，未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动及呼吸频率正常。未触及皮下气肿，胸壁及胸骨无压痛，双肺语音震颤对称，无明显增强及减弱。未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺下界正常，双肺移动度正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双肺语音共振对称。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内2cm，波动范围正常。未触及震颤及心包摩擦感。相对浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉搏动有力，对称，脉率规则，无毛细血管搏动征，未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（-），肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形及压痛、叩痛。关节无红肿，四肢活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力未见异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Hoffmann征，Babinski征及Kerning征均阴性。
专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波。触之柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（-），肠鸣音正常4次/分，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。
与麻醉相关的辅助检查：心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，房性早搏，房性心动过速。
术前访视
伴随用药情况：无
麻醉风险评估：患者心电图提示是窦性心律，完全性右束支传导阻滞，房性早搏，房性心动过速。心内科会诊查体，心脏各个听诊区未闻及杂音。未给予任何处理。患者基本状况良好，运动耐量正常。但是70岁的老年女性，术中仍需密切监测生命体征，有一定的麻醉风险。
插管评估：张口度正常，Mallamptti分级2级，甲颏距6cm，颈部活动度正常，有松动牙齿。
拟实行麻醉方式：气管插管全身麻醉复合单次腰麻
麻醉情况
单次腰麻：选择腰2-3，常规消*铺巾，局麻后细针穿刺成功后，脑脊液稀释后；注入0.75%布比卡因1.5ml+舒芬太尼5μg；麻醉诱导：羟考酮0.3mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，I.V，气管插管
术中：麻醉维持七氟醚2%，间断推注罗库溴铵。常规监测ECG、脉搏氧饱和度、无创血压。插管后呼吸参数设定为潮气量8ml/kg，呼吸频率根据呼气末二氧化碳调整于11-16次/分，PETCO2维持于35-45mmHg。
手术结束前：手术结束前1小时停用七氟醚，丙泊酚持续泵注缝皮前，术毕停用丙泊酚及瑞芬太尼。
苏醒与拔管（PACU）术后5min苏醒，意识清醒，自主呼吸恢复并拔管。未诉不适，无不良反应，送入PACU观察40min安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方：盐酸羟考酮30mg＋昂丹司琼8mg
参数设定：背景剂量2ml/h,PCA1ml,锁定时间30min，镇痛总量ml
随访情况：患者术后镇痛期间生命体征平稳，意识清醒，活动情况良好，无呼吸抑制，无恶心呕吐及皮肤瘙痒等不适。术后第二天（术后约20小时）排气，尿管未拔除期间无尿道刺激不适，拔除后也无尿道刺激征。镇痛期间，活动时切口痛感觉VAS评分均为2分，静息VAS评分为1分。PCA次数0次。
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