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忻晓洁,张坦,张晟,赵利辉.
中华肿瘤杂志,,38(8):-.
摘要
目的探讨甲状腺超声影像和数据报告系统(TI-RADS)在诊断不同性别和年龄甲状腺结节患者中的应用价值。
方法收集例甲状腺结节患者，其中男性例，女性例，分别对不同性别和年龄的甲状腺结节患者进行TI-RADS分级，并与病理结果比较，进行诊断性分析。
结果TI-RADS分级诊断男性恶性甲状腺结节的敏感度为84.7%，特异度为66.7%，曲线下面积(AUC)为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS分级诊断女性恶性甲状腺结节的敏感度为80.8%，特异度为65.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS判断不同性别甲状腺结节性质的差异无统计学意义(P0.05)。TI-RADS分级诊断26～35岁恶性甲状腺结节的敏感度为85.4%，特异度为90.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS分级诊断36～45岁恶性甲状腺结节的敏感度为84.4%，特异度为78.1%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)；TI-RADS分级诊断46～55岁恶性甲状腺结节的敏感度为79.7%，特异度为71.4%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)；TI-RADS分级诊断56～65岁恶性甲状腺结节的敏感度为75.6%，特异度为60.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。56～65岁组患者的ROC曲线与26～35岁组、36～45岁组、46～55岁组差异均有统计学意义(均P0.05)。
结论患者性别并未对TI-RADS的分级诊断产生影响，而患者的年龄能够对TI-RADS的分级诊断产生影响。利用TI-RADS进行甲状腺结节的超声诊断应考虑患者年龄因素。
正
文
近年来，甲状腺结节的发现率越来越高，发病率高达6%～7%，其并发甲状腺癌的比率约为4%～17%，甲状腺癌发病率的上升幅度为所有癌症发病率之首。因此，甲状腺结节的定性诊断显得尤为重要。甲状腺结构均匀且解剖位置表浅，无其他脏器遮挡，干扰因素少，适宜高频率超声检查，超声检查已成为临床评估和处理甲状腺结节的重要诊断依据之一。超声对良、恶性甲状腺结节的评估根据是超声形态学特征，但是由于专业用语的标准化及规范化不够，以及受检查者主观因素的影响，出现了对超声图像解读的混淆。因此，为了避免这些弊端，有学者提出了甲状腺影像学报告及数据系统(thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS)，期望对甲状腺结节有一个规范化的评估。目前，TI-RADS系统对甲状腺结节的诊断价值已得到部分研究的证实，但其对不同性别及不同年龄甲状腺结节患者的诊断是否会有不同，还需要进一步研究。本研究中，我们对例甲状腺结节患者进行了TI-RADS分级分析，评价其临床应用价值。
资料与方法
1．研究对象：
我院年1月至年12月手术治疗的甲状腺单发结节患者例，所有结节均有术前超声诊断记录及术后病理诊断。其中男性例，女性例。例男性患者中，良性结节27例，年龄(49.4±12.1)岁；恶性结节91例，年龄(44.8±11.4)岁。例女性患者中，良性结节例，年龄(49.5±10.3)岁；恶性结节例，年龄(46.4±10.1)岁。
2．方法：
采用IU22彩色超声仪(荷兰皇家飞利浦电子集团出品，探头为线阵，使用频率6～13MHz)，患者取仰卧位，用灰阶超声检查病灶，常规行横、纵各切面扫查，观察肿块的部位、大小、形态、边界、内部回声、微钙化、淋巴结转移和纵横比等情况，根据TI-RADS进行分级，然后进行弹性成像并评分。
3．甲状腺TI-RADS诊断标准：
(1)0级：甲状腺炎；手术史不明确者；超声扫查不完全者(需要结合其他检查)。(2)1级：无结节；正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；囊性结节(0.5cm，无需进一步随访)。(3)2级：良性结节，恶性风险为0，无相关的恶性特征，包括囊实性为主的结节、结节内呈蜂窝样结构及结节周边包绕环状钙化。(4)3级：可能良性结节，恶性风险5%，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，蛋壳样钙化或粗钙化，具有以下一项恶性特征，如低回声、边界不清，结节的纵横比1。(5)4级：可疑恶性结节，恶性风险为5%～95%，可分为4a级(恶性风险为5%～45%)、4b级(恶性风险为46%～75%)和4c级(恶性风险为76%～95%)。4a级为2～3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等。4b级为超过3～4项提示恶性的超声表现。4c级为5～6项提示恶性的超声表现。(6)5级：高度提示恶性，恶性风险95%,6项以上恶性的超声表现。(7)6级：已有穿刺活检病理诊断的恶性病变。TI-RADS1～3级评判为良性，4～6级评判为恶性。
4．统计学方法：
采用SPSS13.0软件进行统计分析。采用敏感度和特异度等诊断指标评价TI-RADS诊断标准的真实性和可靠性。以病理结果为金标准，按TI-RADS分类诊断的真假阳性率绘制TI-RADS分级的受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)，计算曲线下面积(areaundercurve，AUC)，ROC曲线的比较采用Z检验。检验水准α＝0.05。
结果
1．病理诊断：
例男性甲状腺结节患者中，病理诊断为恶性结节91例，其中乳头状癌84例，滤泡细胞癌4例，未分化癌1例，髓样癌2例；良性结节36例，均为结节性甲状腺肿。例女性甲状腺结节患者中，病理诊断为恶性结节例，其中乳头状癌例，滤泡细胞癌5例，鳞癌2例，甲状腺淋巴瘤1例，髓样癌4例；良性结节例，均为结节性甲状腺肿。
2．超声TI-RADS分级诊断的ROC曲线：
以病理诊断结果为依据，按照超声TI-RADS2～6级依次分级，构建TI-RADS分级的ROC曲线，结果见图1、图2。TI-RADS分级诊断男性恶性甲状腺结节的敏感度为84.7%，特异度为66.7%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。而运用TI-RADS分级诊断女性恶性甲状腺结节的敏感度为80.8%，特异度为65.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS判断不同性别甲状腺结节性质的差异无统计学意义(Z＝0.45，P0.05)。
图1甲状腺影像学报告及数据系统诊断男性恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
图2甲状腺影像学报告及数据系统诊断女性恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
以病理诊断结果为依据，按照超声TI-RADS2～5级依次分级，计算TI-RADS系统诊断不同年龄甲状腺结节ROC曲线相关指标，结果见图3,图4,图5,图6。TI-RADS分级诊断26～35岁恶性甲状腺结节的敏感度为85.4%，特异度为90.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS分级诊断36～45岁恶性甲状腺结节的敏感度为84.4%，特异度为78.1%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS分级诊断46～55岁恶性甲状腺结节的敏感度为79．7%，特异度为71.4%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。TI-RADS分级诊断56～65岁恶性甲状腺结节的敏感度为75.6%，特异度为60.0%，AUC为0.(95%CI为0.～0.)。统计分析结果显示，56～65岁组患者的ROC曲线与26～35岁组、36～45岁组、46～55岁组差异均有统计学意义(均P0.05)。
图3甲状腺影像学报告及数据系统诊断26～35岁恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
图4甲状腺影像学报告及数据系统诊断36～45岁恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
图5甲状腺影像学报告及数据系统诊断46～55岁恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
图6甲状腺影像学报告及数据系统诊断56～65岁恶性甲状腺结节的受试者工作特征曲线
讨论
目前，甲状腺超声检查是一种经济有效和最常用的影像检查方法。随着超声仪的发展，高分辨率的探头几乎可以识别所有甲状腺结节的特征。甲状腺位置表浅且位置固定，而超声检查具有无创、无放射性、实时、可重复检查及能预测肿块的良恶性等优势，已成为诊断甲状腺病变的重要检查方法。
但在临床工作中，经常会出现同一结节的声像图特征并不典型，有相互交叉，导致甲状腺结节定性诊断的研究结果并不一致。为了解决这些问题以及更好的提高甲状腺结节定性诊断的准确性，Ko等将乳腺影像学报告及数据系统(BI-RADS)分级标准引用到甲状腺结节的定性诊断中，提出了TI-RADS，其统一的描述用语及诊断标准可以更加清晰地描述病灶，避免了临床医师由于误解报告的内容而产生错误的诊断及治疗。通过对超声BI-RADS的应用，我们认为，BI-RADS分级诊断标准对描述术语的统一，不仅使诊断标准化，也更具客观性，有助于提高诊断效力，也由此衍生了TI-RADS对甲状腺肿物的分级。王晓庆等认为，应用TI-RADS分级诊断标准对甲状腺结节进行正确分级，对甲状腺癌的临床治疗及预后至关重要。但是，TI-RADS是否适合中国患者的诊断，患者的性别是否会对TI-RADS分级诊断产生影响，尚不明确。为此，我们采用TI-RADS对不同性别和不同年龄的单发甲状腺结节患者进行了诊断分析。
ROC曲线可用于二分类判别效果的分析与评价，是国际公认的比较评价2种或2种以上影像诊断方法效能差异性的客观标准。本研究显示，TI-RADS分级诊断男性恶性甲状腺结节的敏感度为84.7%，特异度为66.7%，AUC为0.；TI-RADS分级诊断女性恶性甲状腺结节的敏感度为80.8%，特异度为65.0%，AUC为0.。TI-RADS判断不同性别甲状腺结节性质的差异无统计学意义(Z＝0.45，P0.05)，表明性别不是影响TI-RADS诊断方法准确性的重要因素，但TI-RADS诊断方法具有较好的诊断与鉴别诊断良恶性甲状腺结节的能力。采用ROC曲线对不同年龄的甲状腺结节患者进行分析，结果显示，56～65岁组的AUC与其他年龄组的AUC差异有统计学意义，说明年龄是影响TI-RADS诊断方法准确性的一个重要因素。在检查过程中，我们发现以下几种甲状腺癌的超声诊断率比较低：(1)甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌的超声表现为实性，大部分为低回声或者极低回声，边界常清楚，大部分可见钙化，纵横比常1，血流常较丰富，超声的诊断率较低，容易误诊。(2)甲状腺淋巴瘤：甲状腺淋巴瘤常为弥漫性病变或混合型，常表现为桥本氏甲状腺炎背景，即甲状腺饱满，回声不均匀，常可见在多发的腺体内潜在的低回声区，通常无钙化，常伴有侧颈部同性质的肿大淋巴结，血流常较丰富，在TI-RADS的分级标准中，易分为3级而造成漏诊。因此，发现类似桥本氏甲状腺炎背景下的甲状腺增大并伴有侧颈肿大淋巴结的患者中，应引起足够的重视，建议患者超声引导下穿刺活检，以免漏诊。(3)甲状腺未分化癌：常表现为甲状腺局部的异常肿大，为低回声反射区，可伴有粗大的钙化或液化区，血流常较丰富，当伴有异常淋巴结时可显著提高诊断效力。与甲状腺淋巴瘤比较，甲状腺未分化癌的血流常较丰富，腺体内并无明显的纤维分隔。甲状腺未分化癌的恶性程度高，易发生血行转移，因此，发现局部异常肿大的甲状腺且不伴有转移性淋巴结时，应提高警惕，甲状腺针吸活检可以明确诊断。
总之，患者性别并未对TI-RADS的分级诊断产生影响，而患者的年龄能够对TI-RADS的分级诊断产生影响。因此，利用TI-RADS进行甲状腺结节的超声诊断应考虑年龄因素。本研究有助于进一步规范甲状腺结节的超声诊断，对甲状腺结节的临床诊断具有一定的指导作用。
除甲状腺乳头状癌外，对于几种特殊类型的甲状腺癌，在TI-RADS分级并不高的前提下，我们仍需要提高警惕，必要时进行穿刺或者针吸活检以明确诊断。
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