免费视频网站vip账号 https://news.360xh.com/202109/23/66346.html来源：ENT时空
一、病历摘要
患者：男，46岁。
主因：渐进性右侧鼻塞5个月
患者5个月前因为感冒后发生右侧鼻塞，开始未予注意，后来逐渐加重至右鼻腔完全阻塞，流涕少，有时右侧头痛。查体：心肺腹查体无阳性体征。右侧鼻阈处完全被淡红色略显粗糙的肿块堵塞，触之略韧，黏膜收敛剂无效果，鼻内镜不能进入。鼻窦CT检査示右鼻腔中前部被软组织阴影堵塞（图1），肿块密度均匀，局部略显膨胀性改变，无骨质破坏。患者无高血压、糖尿病、冠心病病史。初步诊断：鼻腔良性肿瘤（右，性质待查）。
图一↑
治疗经过：
排除手术禁忌证后，在气管插管全身麻醉下行右侧鼻腔肿块探查切除术，手术时因器械进入困难，使用咬切钳牵拉肿块致肿块破溃，流出5~6ml乳白色液体，肿块缩小，此时在剥离子的协助下进入鼻内镜，探查肿块蒂部，发现肿块蒂部位于右侧钩突部位（图2），予以咬切切除（图3），妥善处理右侧钩突部位残端（图4），并电灼止血，明胶海绵填塞鼻腔。术后病理报告：黏液腺囊肿。术后5天出院。现在已经术后3年，鼻腔检查黏膜创面恢复良好。
图2↑
图3↑
图4↑
二、病例分析
鼻部黏液腺囊肿属于黏膜囊肿，多发生于鼻窦，其中以上颌窦居多，又以上颌窦底和内壁多见。发生于鼻腔黏膜中的黏液腺囊肿，尤其是发生于钩突，临床上较为罕见。
1、病因
该病病因尚不完全明确，笔者认为系鼻腔黏膜发生炎症病变或变态反应，使黏液腺腺口堵塞，致黏液在黏液腺内积存，腺腔不断扩大所致。其囊肿壁即为黏液腺管的上皮。亦有人认为是由于息肉囊性变所致。由于囊肿位于黏膜内，故又有黏膜囊肿、黏膜下囊肿或潴留囊肿等名称。
2、诊断依据
①临床表现：多表现为单侧鼻塞、流脓涕、头痛、面颊部胀痛，有时临床表现较轻，仅表现为病变区的不适感。黏液腺囊肿生长很慢，长到一定程度即停止发展，或自行破裂，流出*色液体。
②CT表现。发生于鼻腔者，表现为鼻腔内软组织影；发生于鼻窦者，表现为窦腔内局部窦壁向内突起的结节状或半圆形高密度影，边缘清晰、光滑，一般无骨质破坏，病变很少填充整个窦腔，即使囊肿较大填充整个窦腔时，其内也可见半月形的气体影。
3、鉴别诊断
①黏液囊肿：系各种原因引起鼻窦的开口阻塞，窦腔内分泌物引流受阻，分泌物长期积聚在窦腔内，最后充满整个窦腔所致，其囊腔为整个窦腔，囊壁为鼻窦，也可造成窦腔扩大，窦壁变溥。黏液囊肿以筛窦、额窦多见，其次为上颌窦及蝶窦。
临床症状：上颌窦囊肿可使面部局部突出；筛窦囊肿向外累及纸样板，使眼球向外、前方移位；额窦囊肿向外侧侵犯外壁，进入眼眶使眼球向外下方移位；蝶窦外侧壁骨质破坏时，累及视神经，出现突眼、头痛、视力下降等。
CT表现：窦腔内出现略低于鼻息肉及脑组织的密度，窦腔内无感染时密度均匀一致，增强扫描病变无强化，严重者窦壁骨质变薄，甚至出现骨质破坏。
②鼻息肉：多见于成人，主要是由于变态反应或慢性炎症所致。变应性鼻炎的患者由于长期受介质的刺激，鼻窦黏膜的毛细血管通透性增加，血浆外渗致黏膜水肿，重力作用逐渐形成息肉；慢性鼻炎的患者由于长期受脓性分泌物刺激，静脉和淋巴管回流受阻致黏膜水肿而逐渐形成息肉。发生于鼻腔或鼻窦、或鼻窦与鼻腔同时出现。鼻腔或鼻窦内见有软组织的密度影或液体密度影，其大小不一，仅附着于窦壁，或充满整个窦腔，鼻窦的窦腔扩大，增强CT可见病灶周边呈弧线状强化。
③鼻内翻性乳头状瘤。是鼻腔内较常见的肿瘤，在组织学上属于良性肿瘤，呈多发性、匍匐性生长，具有局部浸润、易破坏周围组织、切除后极易复发且有恶变倾向等特点，因此属于良性与恶性之间的边缘肿瘤。组织学特点是上皮向基质内呈内翻性增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等，上皮细胞以移行上皮为多，且基底膜完整。鼻内翻乳头状瘤几乎是单侧发病，双侧发病极少见，仅占4%，68%-90%的病例发生于鼻腔外侧壁近中鼻道区域，仅少数病例起源于鼻窦。临床表现：鼻塞、流涕、鼻衄，部分伴有头痛、嗅觉减退。鼻内镜检査：鼻腔内可见新生物，呈粉红色、灰白色或半透明荔枝肉状肿块，表面呈颗粒状或息肉样，质地较硬，触之易出血。病变在MRI上多呈分叶状，边界清楚，与邻近肌肉比较，T1WI多呈等信号，T2W多呈不均匀高信号；与鼻中隔黏膜比较，病变增强后多为明显不均匀强化。在T2WI或增强TW上，病变内部结构多呈较规整的栅栏状，也称为卷曲脑回状。
4、治疗
发生于鼻腔的黏液腺囊肿，鼻内镜下手术切除为主要治疗手段。术中应完整切除病变，尽量保留正常的鼻腔黏膜。综上所述，发生于鼻腔黏膜的黏液腺囊肿，尤其是发生于钩突者，临床上较为罕见，手术切除为主要治疗手段。囊液为乳白色的鼻腔黏液腺囊肿有时在多发性鼻息肉手术时可以同时发现，但是多数体积很小，夹杂于鼻息肉之间。发生的原因可能为鼻息肉的表面黏膜的黏液腺的腺口堵塞而形成，这与多发性鼻息肉黏膜之间互相挤压，使黏膜下的黏液腺腺口堵塞所致。一般鼻腔黏膜没有外伤或手术等原因很少可能发生黏液腺腺口堵塞。该患者没有鼻腔手术史，也没有鼻部的外伤史，所以孤立发生在钩突黏膜的如此巨大的黏液腺囊肿极为罕见。
三、专家点评我们认为该例患者的发病原因可能系鼻腔黏膜炎症病变，使鼻黏膜内的黏液腺腺口堵塞，致黏液在黏液腺内积存腺腔不断扩大形成囊肿，其囊肿壁即为黏液腺管的上皮。我们认为由息肉囊性变所致较少，多为浆液性渗出形成。鼻内镜下手术切除为主要治疗手段。本例因为肿块堵塞鼻前孔，鼻内镜不能进入鼻腔，从而不能窥及肿块蒂部；此外，肿块前部组织较韧，CT检查显示鼻腔前部肿块密度均匀没有诊断为囊性肿块，直到咬切钳撕破肿块囊液流出才得以诊断。术前如果做一次增强CT或MRI则可得以初步正确判断。囊内的乳白色液体是黏液腺囊肿的充分依据临床诊治重点：发生于鼻窦的黏液腺囊肿比较多见，而发生于鼻腔的黏液腺囊肿多夹杂在鼻息肉之中，孤立的发生于钩突的单纯的黏液腺囊肿则未见报道，我们遇到的该病例开始也没有诊断黏液腺囊肿，一直到手术切除肿块，剖开肿块有乳白色囊液流出才得以确诊。
参考文献
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