尽管被兴奋剂丑闻黯淡了光彩，出生于年的阿姆斯特朗始终是自行车运动史上难以抹去的一段传奇。而这段传奇中最为浓墨重彩的一段，无疑是他在现代医疗技术的帮助下，战胜了致命的转移性睾丸癌，重返赛场并勇夺自行车运动巅峰赛事环法七冠王的故事。阿姆斯特朗在年10月参加世界顶级公路赛时确诊患了睾丸癌，并且癌细胞已扩散到了肺部和大脑，甚至连医生也对其病情不甚乐观。但在切除病变一侧的睾丸后，经过十二个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于年2月重返赛场，并在年到年间创造了七连冠的“环法疯狂”。并且还在年喜结良缘，与当时的妻子克里斯汀使用治疗前冷冻的精子，通过人工授精先后孕育了3个子女。由于隐私保护，我们对于这位自行车之神的诊疗细节难知其详，但借着这个医疗奇迹，我们不妨来看看睾丸肿瘤诊疗的来龙去脉。睾丸肿瘤总体少见，仅占全部男性实体肿瘤的近1%，但它又是20-34岁男性最常见的实体肿瘤。绝大多数睾丸肿瘤都是原发的，罕见的继发性肿瘤多来源于白血病、淋巴瘤等系统性肿瘤，主要需行内科综合治疗。原发睾丸肿瘤多为单侧恶性病变，其中生殖细胞肿瘤约占95%，其余为非生殖细胞瘤，包括了间质细胞瘤及支持细胞瘤等。生殖细胞肿瘤中近半为精原细胞瘤；非精原细胞瘤比较少见，但恶性程度相对也更高，其主要类型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及绒毛膜癌、卵*囊瘤等更为少见的类型，其中卵*囊瘤多见于婴幼儿期。睾丸肿瘤的发病原因迄今不明，外部高危因素中以隐睾最为明确。隐睾可导致肿瘤发生机会比正常人大10倍以上，隐睾的位置越高、治疗越晚，其致癌风险也越高，因此尽早发现并治疗隐睾是预防睾丸癌的重要措施。一些研究还显示睾丸下降固定术可能并不降低已经升高的恶变风险，但可以使相应风险不再累积升高并使肿瘤更易被发现。因此，对于隐睾患儿，出生后6-12个月为治疗的最佳时间，而最晚则不应超过18个月，并且在手术归位后也应该定期进行睾丸的自查，如有异常及时就医。无痛性的质硬睾丸肿物是睾丸肿瘤的典型症状。与“疝气“及鞘膜积液等常见的阴囊良性病变不同，体格检查时实性的睾丸肿瘤在挤压后不会缩小，在光源的抵近照射下也不易透光，结合超声检查，绝大多数典型睾丸肿瘤的初步诊断并不困难。此外，为准确分期，临床上还推荐以下检查：1）腹部、盆腔和胸部CT评估是否有区域内外淋巴结及肺部、肝脏等远隔器官转移；2）睾丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脱氢酶（LDH）等血清肿瘤标志物水平；3）当有骨痛症状时，需行骨扫描等检查排除骨转移；4）当存在可疑的脑转移症状，或高β-HCG及多发肺转移等高危因素时，需行颅脑CT或MR检查。血清肿瘤标志物对睾丸肿瘤的诊疗及预后判断有重要的参考价值。总体而言。只有约30%的精原细胞瘤有肿瘤标志物升高，而高达90%的非精原细胞瘤可出现瘤标升高，其中AFP升高约占50%-70%，而β-HCG升高约占40%-60%。LDH则与肿瘤类型关联较小，但LDH升高往往提示肿瘤负荷高，可发生于约80%的进展期睾丸肿瘤。一旦临床确诊为睾丸癌，首先应切除病变睾丸，之后根据病理TNM分期和瘤标水平（S）将睾丸癌分为三期以指导进一步治疗。1期是指没有区域淋巴（N0）及远处转移(M0)的局部病变，其中又把病变局限于睾丸和附睾者（T1）定为1A期，病变浸润血管/淋巴管、突破睾丸鞘膜，甚至侵犯精索或阴囊(T2-4)的定为1B期，而睾丸切除后仍有不同程度血清瘤标升高（S1-3）的则定为1S期。2期是指没有远处转移（M0）但有区域淋巴结转移（N1-3）的患者，瘤标可正常（S0）或轻度升高（S1），其中把淋巴结转移不超过5个，最大者小于2cm（N1）的定为2A，把淋巴结转移超过5个，大小介于2-5cm之间（N2）及最大淋巴结大于5cm（N3）的定为2B。而出现远处转移(M1)者即进入3期，其中3A指患者有区域外淋巴转移（M1a）且瘤标正常或轻度升高（S0-1），3B指出现淋巴转移（N1-3或M1a）并有瘤标中度升高（S2），而只要出现远隔器官转移（M1b）或淋巴转移（N1-3或M1a）并有瘤标严重升高（S3）的则归入3C期。精原细胞瘤对放化疗均高度敏感。1期患者，对于切除标本病理显示病变局限的（T1-2）可以仅进行密切监测，其他患者则推荐单周期卡铂化疗。2期精原细胞瘤患者需综合考虑放疗和/或多个周期联合化疗，对于2A期相对倾向于放疗，而2B期则优先考虑联合化疗。非精原细胞瘤对化疗也较为敏感。对于1A期的低危患者，可仅进行密切监测或进行单周期联合化疗，而1B期者则主张进行单周期联合化疗，部分抗拒化疗者也可考虑严密监测。部分对于化疗及监测均不能配合的患者，则可进行保留神经的腹膜后淋巴清扫术，在经验丰富的医疗中心，目前这一手术多可通过传统腹腔镜或机器人辅助腹腔镜微创进行。对于2A及2B期非精原细胞瘤，3-4个周期的联合化疗及保留神经的腹膜后淋巴清扫在治愈率上均在98%左右，但其并发症和副反应有所不同。一般对于睾丸切除后瘤标正常的患者首选淋巴清扫术，而对于瘤标升高者则推荐首先化疗，其后进行疗效评估，约30%的患者不能完全缓解需考虑残存肿瘤切除。无论是精原还是非精原细胞瘤，进展至2C及3期的中晚期患者都应先行3-4周期的联合化疗，随后后进行影像学及肿瘤标志物的评估，如仍有肿瘤残留则需考虑进一步的补救性放、化疗或手术。需要注意的是，在睾丸切除后仍有不同程度血清瘤标升高的1S期患者，也应视为肿瘤持续存在或进展，其基本治疗原则和前述晚期睾丸癌患者类似。睾丸癌在接受综合性治疗的同时需坚持规范的随访，根据病变的不同类型及分级分期，一般在前两年需进行每2-6个月的规律随访，第3-4年的随访间期一般可延长至4-6个月，而5年以后多数患者保持每年1次的随访即可。经过规范的诊疗及随访，睾丸癌因极高的临床治愈率而堪称实体肿瘤综合治疗模式的典范。对于精原细胞瘤，那怕包含晚期肿瘤在内，其治愈率也超过90%。而对于早期的精原细胞瘤及非精原细胞瘤，其治愈率更是近乎%。并且，通过治疗前的精子冻存，有需要的患者还可以保留未来生育的希望。相信随着医疗技术的不断进步，阿姆斯特朗的奇迹终将在越来越多的普通患者身上不断重现。（杜跃*）*参考《中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南》及《NCCN.V2阴茎癌指南》。**图片来源于网络历史文章肾错构瘤和结节硬化症：表现或近似，治疗大不同肾癌：这个杀手不太冷精准医疗时代下的前列腺癌诊治肾上腺肿瘤：作恶的“好人”尿路上皮癌之浅表膀胱癌——复发不足惧，复查不可忘尿路上皮癌之肌层浸润膀胱癌——膀胱去留费思量尿路上皮癌之肾盂及输尿管癌：确诊不易，除恶务尽尿路上皮癌之晚期膀胱癌——综合治疗挽生机临渊羡鱼，不如退而结网
另注：近期经常有朋友在
