北京荨麻疹权威医院 http://m.39.net/pf/a_9159711.html一、患者信息及影像
患者：女性，73岁。
主诉:左耳垂前肿物一个月。
现病史：患者1个月前无明显诱因发现左侧耳垂下一肿物，无疼痛，无肤温改变，无耳鸣耳痛，无鼻出血，无面瘫，无肿物增大，无咽部异物感不适。
既往史：30年前曾胃小部分切除术，现饮食无碍。否认其它病史。
实验室检查：无异常。左腮下极可及一约2cm*2cm大小肿物，质中，边界清，表面光滑，移动度可，未及波动感，无压痛，无肤温改变。
超声：无。
CT/MRI扫描：扫描基线：横断面扫描基线为听眶下线。冠状面、矢状面的重建基线为听眶下线的垂线；重组层厚为3mm，重组间隔3mm。增强扫描使用自动注射器，非离子型碘对比剂总量80ml，流率3.0ml/s，双期扫描；软组织算法重建。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：C
CT表现为双侧腮腺密度不均并多发钙化灶，见弥漫结节状和囊状影，增强扫描部分病灶明显环形强化，而皮肤和皮下脂肪受累不明显。
问题2：下列选项中，双侧发病相对少见的腮腺疾病是（单选）
A嗜酸性淋巴肉芽肿
BWarthin’s瘤
C良性淋巴上皮病
D多形性腺瘤
E慢性腮腺炎
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问题二解读
答案：D
腮腺多形性腺瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，双侧发病少见。10%的Warthin’s瘤可双侧发病。嗜酸性淋巴肉芽肿和良性淋巴上皮病均可双侧发病。慢性腮腺炎双侧发病多见。
问题3：根据临床资料和CT表现，最可能的定性诊断是（单选）
A腮腺结核
B慢性腮腺炎
C良性淋巴上皮病
D血管瘤
E嗜酸性淋巴肉芽肿
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问题三解读
答案：C
手术所见：（左腮腺浅叶肿物切除术）左腮腺浅叶肿物约2.5*3cm大小，原病灶周围见2个较小肿物，分别1*1.5cm和1*1cm，包膜完整，边界尚清，面神经未见受累。
病理所见：送检物内见纤维组织增生分隔，肿物呈分叶状，部分区域见多量涎腺腺泡及导管，部分区域见大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，其间散在少量腺泡及导管；免疫组化标记：CD20(++),CD79a(++),CD3(+),CD43(+),CD5(+),CD23(+),Ki-67（+2%).
病理诊断：（左腮腺）良性淋巴上皮病。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
双侧腮腺密度不均伴左侧腮腺肿大。多发小囊状低密度影及结节影，边缘清楚或不清楚，增强扫描明显强化及环形强化。
2本病例的读片思路
（1）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。就本病例而言，腮腺双侧发病，呈弥漫性改变，主要位于腮腺实质，皮肤及皮下脂肪呈受累不明显。
（2）定性诊断：本病例为73岁老年女性。CT表现双侧腮腺多发弥漫病变，无周围组织受侵及淋巴结肿大，多考虑为良性病变。双侧腮腺弥漫病变并斑点状钙化，应考虑到慢性腮腺炎的可能，但慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除Sjogren综合征。鉴于双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化，应考虑腮腺良性淋巴上皮病可能性大。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
无眼干、口干及关节疼痛等症状；双侧腮腺发病，左侧弥漫性肿大；双侧腮腺密度不均，见多发囊性低密度灶和结节影，增强扫描呈环形强化，囊性部分不强化，实性部分明显强化或边缘明显强化。
2鉴别诊断
（1）Sjogren综合征：与良性淋巴上皮病类似，曾有学者认为是同一疾病的不同阶段。但Sjogren综合征，有口干眼干或伴结缔组织病变。CT表现为腮腺弥漫性肿大，结节状密度增高或MR胡椒盐征，见斑点状钙化及腺管扩张。
（2）弥漫性血管瘤：易沿腮腺颌面间隙蔓延，MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，可见斑点状血管流空具有特征，皮肤暗红色。
（3）嗜酸性淋巴肉芽肿：腮腺弥漫性肿大，肿块明显强化、边缘不清但无坏死，累及皮肤及皮下脂肪层，伴有邻近颈部淋巴结肿大，临床检验嗜酸性粒细胞明显增多。
（4）腮腺慢性炎症：单侧或双侧发病，双侧多见。CT表现可分为四型，表现各异，但很少见环形强化的囊状影。
病例供稿广州中医院刘连生
专家点评
本病特征性CT征象为双侧腮腺多发弥漫病变，病变由多个小囊组成，增强检查可见多个小囊的壁明显环形强化。病变无周围组织受侵及淋巴结肿大。多考虑为良性病变。对于双侧腮腺弥漫性增大的病变需要考虑1慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。2Sjogren综合征，该例病人无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除。3该病例无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。根据双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化的典型特征，腮腺良性淋巴上皮病可能性大。淋巴上皮病为年Godwin所首先命名。它是淋巴细胞浸润涎腺,以致腺泡组织被淋巴细胞破坏或代替的一种疾病,好发于腮腺。病因与自身免疫性疾病相关。
点评专家：医院放射科夏爽教授
参考文献：
1.刘连生，李恒国，陈志强，等.腮腺少见病变的CT及MR诊断，中国临床医学影像杂志，，22（5）：-.
2.沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷.第一版.北京：人民卫生出版社，：-.
3.杨静.腮腺良性淋巴上皮病变MRI表现特点及鉴别诊断，中国实用医药，,11（2）：47-48.
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