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例肝践影,ldquo实例卓越rdq [复制链接]

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辽宁白癜风医院 http://pf.39.net/xwdt/151016/4710733.html

3月21日,“例肝践影-肝癌临床实践交流项目”(以下简称“例肝践影“项目)全国总结会于云端成功举行,肝癌领域的专家学者齐聚一堂,通过学术报告结合临床实例分享,多角度深入探讨肝癌综合全程管理策略。

“例肝践影“项目由中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会主办,拜耳医药保健有限公司协办,旨在加强我国肝癌诊疗技术的发展,促进肝癌领域诊疗能力提升,让更多患者获益。项目在全国范围以临床案例为核心,邀请青年医生对肝癌领域的优秀病例进行分享,并由肝癌领域权威专家犀利点评,以此共同促进学科交流,加速我国肝癌系统治疗进展。

在本次项目总结会上,6例经全国总决赛上选出的优秀病例精彩亮相,在导师的带领下,6位青年医生对病例进行了详细的讲解,并邀请现场专家进行了精彩点评与深入讨论。最终中医院宗源医师、西安医院郑鑫医师、医院温时来医师获得“实例卓越奖”。

本期整理宗源医师的病例分享——两程放疗联合瑞戈非尼加PD-1单抗治疗肝癌术后复发多发淋巴结转移,该例患者经过此方案治疗效果显著,目前获益已超过17个月。

病例简介

病史及诊断

患者中年男性,发现肝占位1个月。腹部MR示肝Ⅶ/Ⅷ段交界处肿物,考虑肝癌,纵隔心包旁及门腔静脉间淋巴结肿大,不除外转移(图1)。AFP8.85μg/L。乙肝大三阳40余年,未规律进行抗病毒治疗。

结合辅助检查诊断为肝脏Ⅶ/Ⅷ段占位,纵隔心包旁及门腔静脉淋巴结肿大,转移待排除,Child-PughA级;乙型病毒性肝炎。

图1腹部MR

手术治疗

年11月,患者接受肝Ⅷ段及部分Ⅶ段切除,以及右侧纵隔心包旁、肝十二指肠韧带、门静脉与下腔静脉间淋巴结切除。术后病理示低分化肝细胞癌(HCC),门腔静脉间淋巴结及纵隔心包旁淋巴结转移(2/4);肿瘤贴邻大血管,零切缘;微血管侵犯(MVI,M2),病理分期pT4N1。

由于存在零切缘,在术中进行瘤床放疗(电子线,6MeV,cGy,90%等剂量曲线)。

术后索拉非尼辅助治疗

中医院的Ⅱ期研究结果显示,对于肝癌术后切缘1cm或存在MVI的术后高危患者,术后辅助放疗能够显著提高患者的OS和DFS。由于该例患者存在较多术后不良因素(零切缘、MVI、淋巴结转移、肿瘤最大径4.5cm),故考虑行术后放疗。但因术后胸水吸收较慢,胸水的变化可能影响放疗靶区位置,因此一直未达到进行放疗的条件。术后在胸水未吸收前,首先选择给予索拉非尼行一线靶向治疗。患者在术后规律复查胸部CT,胸水逐渐减少,术后3个月胸水完全吸收(图2)。

图2术后CT复查

首次复发转移后行瑞戈非尼+局部放疗

术后索拉非尼靶向治疗3个月后复查,虽然胸水吸收,但同时发现切缘位置复发及肝门、腹膜后等多处淋巴结转移。经MDT讨论,考虑到索拉非尼治疗进展,根据RESORCE研究,二线瑞戈非尼治疗可显著延长患者生存,故换用二线瑞戈非尼治疗。同时,目前病变可包括在放疗靶区范围内,放疗对肝癌原发灶和淋巴结转移的控制效果较好,可以争取在全身靶向治疗联合局部放疗的情况下,达到根治目的。

于年3月改用瑞戈非尼(mgQD),并对切缘及肝门、腹膜后等转移淋巴结进行根治性放疗,剂量为59.8Gy/2.6Gy/23f,同时对上至贲门旁下至肠系膜下动脉水平的贲门旁、胃左、肝门、腹膜后淋巴结引流区进行预防照射,剂量为46Gy/2Gy/23f。

放疗后1个月复查,复发转移部位疗效评价为完全缓解(CR)(图3)。在放疗后3个月持续二线瑞戈非尼治疗过程中,患者发生胃出血,出血可能原因包括:(1)肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张;(2)术中、术后放疗部分胃及十二指肠有受累,患者经内镜下止血及对症治疗后胃出血完全好转,在此期间暂停瑞戈非尼治疗,总体放疗不良反应可控。

图3放疗前、后腹部MR

二次复发后给予瑞戈非尼+特瑞普利单抗+二程局部放疗

一程放疗后3月(年8月)再次复查,首次复发转移部位仍维持CR,但出现锁骨上及纵隔淋巴结转移。经MDT讨论,仍考虑锁骨上及纵隔淋巴结转移来源于腹膜后淋巴结向上转移所致,因此考虑一方面在瑞戈非尼(mgQD)基础上加用特瑞普利单抗(mg,Q21d)以提高全身治疗的疗效;另一方面,复发部位仍能够完全包括在放疗靶区范围内,基于首程放疗肿瘤敏感性佳,给予局部再次放疗,以期再次达到根治性治疗。本次加用PD-1单抗治疗,为了提高放疗与PD-1单抗联合的疗效,本次局部放疗分割剂量大于首次:对双侧锁骨上及纵隔转移性淋巴结进行根治性放疗,剂量为45Gy/3Gy/15f;对双侧锁骨上及纵隔淋巴引流区进行预防照射,剂量为36Gy/2.4Gy/15f。

二程放疗1个月后复查,首次复发转移部分和二次复发转移部位疗效评估均为CR。患者在放疗结束后继续接受瑞戈非尼+特瑞普利单抗维持治疗。此后规律随访,原发灶及首次转移灶均无复发征象,纵隔及锁骨上始终维持CR。截至年3月,二程放疗后17个月,患者仍持续获益,达到了根治目的(图4)。

图4二程放疗后瑞戈非尼+特瑞普利单抗维持治疗期间随访

患者在治疗全程进行规律抗病毒治疗。此外,在治疗期间对患者的AFP进行监测,基线AFP轻度升高,此后一直维持在正常低值水平(图5)。放疗期间和放疗后半年进行保肝治疗,ALT、AST在术后、放疗后出现一过性升高,其余均维持在正常水平。

图5AFP动态监测

小结

本例患者的经验:(1)术后近切缘或零切缘、MVI+、淋巴结转移阳性患者,术后放疗是一个重要的选择;(2)放疗对肝癌淋巴结转移敏感,是首选的治疗策略;(3)瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗,同时联合放疗,全身与局部的联合是可为患者争取最佳生存的策略。

病例点评

医院

党晓卫教授

通过宗源教授分享的病例,感受到准确的分期和多学科治疗对肝癌治疗效果有着重要的影响,只有为患者制定个体化与规范化的治疗方案,才能实现最理想的治疗效果。此外,靶向和免疫治疗的发展为肝癌治疗提供了更多可能,该例患者应用瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂治疗,获得了很好的生存获益,提示靶向与免疫治疗的联合能够进一步提升肝癌治疗的效果。

医院

陆才德教授

该病例充分地体现了放疗在肝癌治疗中的潜能,中医院在这一领域积累了丰富的经验,也因此为患者带来了满意的疗效。与此同时,值得临床继续探讨的问题是,对于存在淋巴结转移的患者,靶向治疗前移是否能够带来更多的获益。

医院

史颖弘教授

该例患者在初始治疗失败后,按照规范选择瑞戈非尼二线治疗,最后应用瑞戈非尼联合免疫治疗,获得了很好的效果。联合治疗已经成为肝癌治疗的主流,但在众多的“组合”中,如何选择更优的治疗方案,仍然需要不断积累临床研究数据。从目前的证据来看,瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗可以为部分晚期肝癌患者带来良好获益。

华中科技大学同医院

张伟教授

对于单药一线治疗进展后的肝癌患者,可以在二线采用联合治疗。研究显示,瑞戈非尼联合PD-1抑制剂的客观缓解率(ORR)可达29%。同时,肝癌的转化治疗是当前的热点话题,根治性手术是转化治疗的目标,但手术治疗的时机仍存在争议。

此外,在这一病例的诊疗过程中,放疗的应用也同样令人印象深刻,在术中和复发转移后均选择了放疗对局部病灶进行控制。《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(版)》指出,对于术后存在窄切缘和MVI的患者,推荐行术后辅助放疗。放疗在肝癌治疗中也越来越广泛,对于不适合进行消融治疗、存在癌栓和淋巴结转移的患者,放疗能够获得良好的效果。(本文由:党晓卫,张伟教授审校及点评)

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