导语
存在腹腔淋巴结转移的肝细胞癌（HCC）患者在全身治疗时，联合消融治疗（RFA）能否改善预后？在近日举行的“肝癌在线”上，首都医科医院孙巍教授作《肝癌的介入治疗及病例分享》学术报告，通过典型病例探讨存在腹腔淋巴结转移的HCC患者治疗困境，肝胆相照小编特将精华内容整理成文，以飨读者。患者年龄65岁，老年男性，年8月确诊为乙肝肝硬化、肝细胞癌。患者病情诊断明确，经临床证实符合CSCO诊疗标准。病情回顾（一）时间：-8-14；
诊断：HCC；
影像学：MRI显示肝脏存在两处病灶，分别位于肝S8段、肝S5段；
分级：CNLCⅠb，BCLCA，TNMⅡ；
其他：Child-PughA级，PS评分0分，AFP71.8ng/ml；
治疗：考虑患者是多发肿瘤，未予手术治疗，选择TACE+RFA治疗；术后病灶完全消融，达到完全缓解（CR）标准。术后定期复查随访。
目前国内指南和国际指南都未推荐此类病人行术后辅助治疗，因此该患者术后未行其他治疗，仅定期复查。患者具有复发的高危因素：存在2个病灶，且其中1个病灶靠近胆囊旁；AFP阳性。
初次检查MRI
术后MRI
病情回顾（二）患者于年底定期复查时，影像学显示肝癌淋巴结复发转移征象，AFP转阳。时间：-11-20；
肿瘤评估：疾病进展PD；
影像学：MRI显示食管前淋巴结、胃旁淋巴结两处复发转移表现；
分期：CNLCⅢb，BCLCC，TNMⅣA；
其他：Child-PughA级，PS评分1分，AFP18.88ng/ml；
治疗：分子靶向治疗（索拉非尼）+RFA。
有研究显示，大肝癌患者在TACE术后存在残余病灶，相较于单纯索拉非尼治疗，RFA联合索拉非尼似乎会给患者带来更长的总生存时间（OS）[1]。另一项前瞻性研究显示，大肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）的患者，RFA+TACE+索拉非尼治疗优于TACE+索拉非尼[2]。但是对于肝内肿瘤稳定而出现远处淋巴结转移的病人，尚不能确定RFA治疗存在积极意义。
患者表达对消融治疗的强烈意愿，并表明可承担不良后果。遂行RFA治疗，术中受多种因素影响，仅成功消融食管前淋巴结，而保留胃旁淋巴结。
不幸的是，在RFA术1月后的复查MRI显示，胃旁淋巴结出现明显增大，失去再次进行根治性消融的机会。
.11.20复查MRI发现淋巴结转移
RFA术中MRI
RFA治疗1月后复查MRI
病情回顾（三）后续治疗情况：
-1-16肿瘤评估PD，治疗：索拉非尼；
-3-11肿瘤评估PD，治疗：仑伐替尼+PD-1；
-6-18肿瘤评估SD，治疗：受新冠疫情影响未能规律治疗；
-11-23肿瘤评估PD，治疗：瑞戈非尼+FOFOLX6；
-3-1肿瘤评估SD，治疗：瑞戈非尼+PD-1（因不耐受化疗）；
-5-27肿瘤评估PD，治疗：因肿瘤进展速度较慢，继续使用瑞戈非尼+PD-1。
患者病情以较为稳定的速度发展，目前存活，生活质量尚可。
.5.7MRI
思考目前治疗所面临的的困境：患者生存状态尚可，但淋巴结肿瘤仍不断进展，难以行根治性治疗，新发病灶位置深，难行穿刺活检，因此无法基因检测，治疗方案不能做出有效的调整。该患者也代表了一类肝功能未受到损害、无肝脏肿瘤进展、发生远处转移、无法根治性治疗的肝癌患者的治疗困境。在未来需进一步探索，优化治疗方案，让患者有更大获益。
参考文献：
[1]YuanH,LanY,XLi,etal.Largehepatocellularcarcinomawithlocalremnantsaftertransarterialchemoembolization:treatmentbysorafenib
