吡咯替尼治疗双侧腋窝淋巴结转移曲妥珠单 [复制链接]

袁渊教授

医院

前言

乳腺癌对侧腋窝淋巴结转移(CAM)在临床上少见，由于CAM不属于乳腺的区域淋巴结，通常被认为是远处转移。对于双侧腋窝淋巴结同时转移，特别是其他部位未发生转移的患者，缺乏专家共识的诊疗原则。本文分享了一例HER2阳性乳腺癌患者同时仅出现双侧腋窝淋巴结转移的原发性曲妥珠单抗耐药的病例。

临床资料

◆患者许X，女，47岁，已婚，未绝经，既往史及家族史无特殊。

◆.03.07因"发现左乳肿块进行性增大3月"入院。

◆查体：左乳内上象限一肿块，大小4×3cm2，质硬，活动度差，左腋下及多枚肿大淋巴结，互相融合，质韧，直径4cm。右腋下及肿大淋巴结1枚，直径约1.5cm，质韧。左锁骨上及肿大淋巴结，直径约1cm。

影像学检查

◆CTMRI：左乳内象限软组织肿块影，考虑恶性病变(BI-RADS4C)；右乳未见明确异常结节影；两侧腋窝见肿大淋巴结(左侧：1.9cm*1.6cm；右侧：0.9cm*1.1cm)。

◆PET-CT：1、左侧乳腺内下象限见软组织肿块，FDG代谢增高，考虑恶性病变可能大。2、左侧内乳区、左侧胸壁间隙及左侧腋窝区多发稍大淋巴结，FDG代谢增高，考虑多发转移淋巴结可能大。3、右侧腋窝区见小淋巴结，FDG代谢稍高，密切随访。

病理诊断

◆左乳肿块+左腋下淋巴结穿刺，病理示：浸润性腺癌伴左腋下淋巴结转移。左乳IHC：ER-;PR+10%;CerbB-2(3+);Ki-67+80%。

◆左锁骨上淋巴结细针穿刺：见分化差的癌，倾向腺癌转移。

◆右腋下肿块穿刺：示转移性腺癌。IHC：ER-;PR-;Her2(3+);GATA-3+;GCDFP15+/-;TTF-1-;NapsinA-;Ki67+40%。符合乳腺癌转移。

治疗经过

◆入院诊断：左乳癌双侧腋窝、左锁骨上淋巴结转移cT2N3M1IV期。

◆.03.27开始行EC-TH方案化疗8周期：表柔比星mg+环磷酰胺1.0g×4序贯至多西他赛mgd1×4+曲妥珠单抗6mg/kgq3w(8mg/Kg首次)。

◆IV乳腺癌患者手术的价值存在争议，与患者沟通后，患者不愿意行手术治疗，于-09-29至-11-06行曲妥珠单抗+戈舍瑞林+来曲唑维持治疗，一线治疗后左乳肿块明显缩小，双侧腋窝以及左锁骨上未及肿大淋巴结，疗效评估PR。

病情进展后治疗

◆.12复查CT提示左乳病灶及左腋窝肿大淋巴结较前增大，病情进展，-12-10予吡咯替尼mg+卡培他滨1.5gbidd1-14治疗至今，每3-4月进行CT，疗效评估CCR，PFS27月。

◆治疗初期出现腹泻II级，口服洛哌丁胺治疗后腹泻可控，手足综合征I级，使用云南白药和*芩油膏后基本好转。

影像学评估

◆CT：左乳病灶目前已显示不明显，双侧腋窝小淋巴结(小于5mm)

.03

.06

.9

治疗后左乳肿块左腋窝淋巴结明显缩小，右侧腋窝淋巴结显示不清

.09

.12

左乳病灶及左腋窝肿大淋巴结较前增大

.12

.3

.10

.03

左乳病灶及双侧腋窝淋巴结显示不清

小结

患者为初诊IV期、HER2阳性晚期乳腺癌，经查体、影像、病理诊断为左乳病癌双侧腋下及左锁骨上淋巴结转移。该患者查体、CT及MRI均提示右腋窝淋巴结肿大；PET/CT右侧腋窝小淋巴结FDG代谢稍高，未定性；穿刺考虑乳腺癌转移。该患者经一线含曲妥珠单抗治疗方案化疗后，影像上对侧转移灶基本消失，乳腺原发灶以及同侧腋窝淋巴结缩小，是否行局部手术治疗存在争议。一线含曲妥珠单抗治疗过程中出现进展，二线使用吡咯替尼+卡培他滨取得较好效果，不良反应可以耐受。

专

家

点

评

张莉莉教授

医院主任医师

该患者系47岁的女性，因发现“左乳肿块”就诊，查体及影像学检查考虑左乳恶性病变，左锁骨上、双侧腋窝淋巴结肿大，行左乳肿块+左腋下淋巴结穿刺病理：左乳浸润性腺癌伴左腋下淋巴结转移。左乳肿块IHC：ER-;PR+10%;CerbB-2(3+);Ki-67+80%;左锁骨上淋巴结细针穿刺：见分化差的癌，倾向腺癌转移。据此可以明确患者至少是局部晚期的乳腺癌，对于局部晚期乳腺癌，应积极给予新辅助治疗争取根治性手术的机会，但体检发现该患者对侧(右)腋窝有1.5cm肿大淋巴结，PET/CT提示右侧腋窝小淋巴结，FDG代谢稍高，无法定性；行右腋窝淋巴结穿刺病理证实为乳腺癌转移。此时明确右腋窝淋巴结性质对后续该患者是否有根治性手术机会至关重要，行右腋窝淋巴结穿刺明确病理是非常重要的诊断举措，PET/CT尚无法取代病理诊断。

该患者诊断：HER2阳性初诊IV期乳腺癌。

对于HER2阳性晚期乳腺癌，应以全身治疗为主，目前一线标准治疗策略为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗，但由于当时帕妥珠单抗不可及的原因，给予患者曲妥珠单抗联合化疗，为当时的标准治疗选择，该患者在含曲妥珠单抗方案治疗5月后，病情出现进展，后续应考虑二线治疗。

研究表明，对于HER2阳性晚期乳腺癌的二线及二线以上治疗，抗HER2为主的治疗仍是这类患者的标准治疗，目前可以考虑的治疗策略有：1、抗HER2的TKI类药物(吡咯替尼、拉帕替尼、来那替尼、图卡替尼等)联合化疗，2、TDM-1、Fam-trastuzumabderuxtecan-nxk；3、继续曲妥珠单抗+其它化疗药。

该患者一线含曲妥珠单抗治疗5月后病情即进展，疗效不佳。在年底，中国国内可及的抗HER2药物包括曲妥珠单抗、拉帕替尼、吡咯替尼，其它抗HER2药物均无法获得。

吡咯替尼是一种口服、不可逆的酪氨酸激酶抑制剂，同时具有抗EGFR/HER1、HER2以及HER4活性。II期临床研究显示对于HER2阳性晚期乳腺癌，吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨显著提高ORR(78.5%vs.57.1%，P=0.01)、显著延长PFS(18.1个月vs.7.0个月，HR=0.，P0.)，据此研究，年8月吡咯替尼在中国快速获批上市，后续报告的两项吡咯替尼治疗曲妥珠单抗经治的HER2阳性晚期乳腺癌的III期研究(PHOEBE、PHENIX)均进一步证实了吡咯替尼的确切疗效。结合吡咯替尼的疗效及药物可及性等因素，该患者的二线抗HER2药物应优先考虑吡咯替尼为主的治疗方案，该患者在经吡咯替尼联合卡培他滨治疗后，肿瘤退缩明显接近CR，且耐受性良好，目前病情稳定，PFS已达到27个月，取得良好疗效。

自年起，CSCOBC指南已连续两年推荐吡咯替尼联合卡培他滨作为曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性复发转移性乳腺癌患者的I级推荐(1A)，该方案为国内二线抗HER2治疗的优选方案。吡咯替尼作为国产原研创新药，其临床疗效、安全性、可及性等得到了国内专家的普遍认可。期待更多的国产原研创新药能在将来造福更多中国患者。

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