导语：厌氧菌除了可感染免疫力低下和受伤者，正常人也可发生。混合厌氧菌感染包括：单纯厌氧细菌或多种厌氧菌与多个非厌氧细菌混合感染，症状因感染部位而异。诊断依据临床表现，结合革兰染色和厌氧培养结果。治疗主要是抗生素联合手术引流和清创。
01哪些因素会导致混合厌氧菌感染呢？其病理生理是怎样的？
1、病因
参与混合厌氧菌感染的主要厌氧革兰氏阳性球菌是：消化球菌、消化链球菌，这些厌氧菌是口腔、上呼吸道及肠道的正常菌群；参与混合厌氧菌感染的主要厌氧革兰阴性杆菌包括：Bacteroidesfragilis脆弱类杆菌、Prevotellamelaninogenica产黑色普雷沃菌Fusobacterium梭形杆菌属，其中的B.fragilis是人类肠道寄生菌，包括了腹腔及盆腔内感染的大多数致病菌，Prevotella和Fusobacterium是人类固有的口腔及大肠菌丛。
2、病理生理
厌氧菌混合感染通常具有以下特点：容易引起局部化脓或脓肿；无血流和坏死组织引起的低氧、低氧化还原电位有益于厌氧菌存活；菌血症时，一般不会引起DIC和紫癜。与其他大多厌氧菌感染不同，梭菌感染可导致脓*性休克。
某些厌氧菌具有迥然不同的*力因子。相较于其他B.fragilis在正常组织黏膜相对少见，Bacteroides但在临床感染中非常多见。其多糖荚膜具有促脓肿形成作用。腹腔内败血症的实验模型研究结果显示，B.fragilis可以单独引起脓肿,但是其他Bacteroides属则需要其他菌种的协同作用。重症的Fusobacterium感染性咽炎能够产生具有较强*力的内*素,导致败血症休克。
混合厌氧菌感染导致的败血症，比单纯需氧菌败血症的发病率和病死率都要高。而且厌氧菌感染通常合并有深部组织坏死，严重腹部脓*血症和混合厌氧菌性肺炎的总体病死率都很高。B.fragilis其中的脆弱拟杆菌致死率就十分高，尤其是在老年人或癌症患者。
02患者的症状表现，可以帮助医生对患者病情做出初步判断，但想要确诊软组织梭菌感染，还应进行细菌检查
1、症状诊断
混合厌氧菌感染多出现在：靠近有厌氧菌群落定植的黏膜处；缺血、肿瘤、穿刺伤、异物或内脏穿孔处。皮肤坏疽会穿透皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉；伴有：脓液和坏死组织伴恶臭味；脓肿形成；气体产生；败血症导致的血栓性静脉炎。
2、细菌培养
伤口出现异臭味或脓液革兰染色发现混合菌，需氧培养阴性时，需怀疑可能有厌氧菌感染。确诊需靠培养，并且是在正常无厌氧菌的部位厌氧菌培养阳性，以避免正常寄生菌的污染。
临床所有标本都需同时进行染色和培养，尤其要注意Bacteroides感染，染色和培养可能会出现假阴性，尤其是存在不规范的操作。厌氧菌药敏实验一般比较准确，但结果一般只在培养≥1周后回报。然而，如果培养已知菌种，通常可以预测药物敏感性。因此许多实验室都不将厌氧菌药敏检测作为常规项目。
03应用抗生素可以控制患者病情，但选择何种抗生素，应根据感染菌种类而定
1、引流和清创
首先要对感染灶进行脓液引流、组织清创、异物清除和坏死组织切除；穿孔脏器必须切除或引流，尽可能重建血供。血栓性静脉炎要结扎静脉血管，并进行抗生素治疗。
2、抗生素治疗
由于厌氧菌培养结果需3～5天，因此抗生素治疗通常需在药敏报告之前及早予以经验性应用。有时即使药敏结果显示耐药的抗生素，在抗生素应用后仍然有效（可能是因为丧失了其他细菌的支持或缺失了原有的坏死组织和乏氧环境），特别是在进行了有效的手术清创和引流之后。抗生素选择是基于感染部位以及可能的病原体种类。
（1）口咽部厌氧菌感染和肺脓肿
青霉素治疗口咽厌氧菌感染可能无效，因此需要为青霉素耐药性厌氧菌选择有效的药物。口咽部感染，肺脓肿应该用克林霉素或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂进行治疗，如阿莫西林/克拉维酸。当病人对青霉素过敏，克林霉素或甲硝唑（外加对需氧菌和微需氧微生物有效的药物）治疗有效。
（2）胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染
胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染可能由专性厌氧革兰阴性杆菌引起，如脆弱拟杆菌B.fragilis合并兼革兰阴性杆菌，如大肠杆菌Escherichiacoli;抗生素治疗方案必须是对两者均有抗菌活性。B.fragilis脆弱拟杆菌和其他专厌氧革兰阴性杆菌可针对青霉素类药物、三代和四代头孢菌素出现耐药。
然而，体外实验表明下列药物对脆弱拟杆菌B.fragilis有效：甲硝唑、碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南/西司他丁，美罗培南，厄他培南）、β-内酰胺/β-内酰胺酶合剂（如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸）、替加环素、莫西沙星。
没有任何一个治疗方案更胜一筹。体外活性试验预测，包括克林霉素，头孢西丁和头孢替坦，对脆弱拟杆菌B.fragilis作用较弱。甲硝唑及克林霉素对兼性厌氧的革兰阴性杆菌均有效，因此除这两个药物外，其余药物均不建议单用。对克林霉素耐药的B.fragilis,感染，甲硝唑治疗有效，而且可以避免克林霉素相关性假膜性结肠炎。有关甲硝唑的致突变作用还有待进一步证实。
目前许多用于治疗胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染的药物对兼性革兰阴性杆菌同样有效，因此在氨基糖苷类药物（有肾*性，可覆盖肠道兼性革兰阴性杆菌）基础上没必要再选用一种针对B.fragilis的抗生素进行联合治疗。
结语：厌氧菌混合感染发生于黏膜表面（例如，皮肤，口腔，胃肠道，阴道）的正常菌群被破坏（例如，通过外科手术，损伤，局部缺血，或组织坏死）。感染容易引起局部化脓或脓肿，基于临床表现以及坏疽、脓液、脓肿、组织气肿以及恶臭表现可疑似诊断。感染部位清创引流，基于感染位置（以及可能感染的病原体）选择抗生素。
