脾边缘区淋巴瘤SMZL,一种罕见的非 [复制链接]

导语：脾边缘区淋巴瘤(splenicmarginalzonelymphoma,SMZL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤亚型，通常表现为脾肿大和淋巴细胞增多，并以脾边缘区生长为特征。SMZL过去被称为脾淋巴瘤伴血循绒毛淋巴细胞。据推测，SMZL起源于后生发中心脾型记忆B细胞。

01SMZL的发病机制尚不完全清楚，但癌基因和抑癌基因的获得性突变以及长期免疫刺激似乎均有参与

1、发病机制

分子学研究提示导致成熟B细胞增殖、分化为边缘区B细胞并归巢至脾脏的通路发生了改变。研究人员在SMZL中发现了以下突变，并认为其参与了SMZL的发病：编码Notch通路组分的基因突变率高达40%、编码NF-KB通路组分的基因突变率为35%-40%、KLF2的突变率为20%-40%、MYD88的突变率为3%-15%、CARD11的突变率为5%-10%、KMT2D(过去称为MLL2)的突变率为7%。

SMZL中涉及的Notch信号传导与边缘区B细胞发育过程中所需的Notch2信号类似。MYD88和CARD11突变可能增强B细胞受体(Bcellreceptor,BCR)的信号传递。SMZL的miRNA表达情况类似于正常边缘区B细胞和记忆B细胞的miRNA表达。这种miRNA表达特征很可能影响NF-KB通路相关基因的表达，该通路在SMZL中存在功能获得性频发突变。

2、流行病学

流行病学研究发现SMZL与病*感染相关，如丙型肝炎病*(hepatitisCvirus,HCV)和Kaposi肉瘤相关疱疹病*，即人疱疹病*8型(humanherpesvirustype8,HHV-8)。研究人员已在部分SMZL中发现了HCV抗原受体。治疗并存的HCV感染可使部分患者的SMZL消退，并且有一些研究证实淋巴瘤的疾病活动性与HCV病*载量相关。因此，同其他亚型的边缘区淋巴瘤一样，SMZL可能在一定程度上与长期免疫刺激有关，至少在病程早期如此。HCV与淋巴瘤发生之间的关联详见其他专题。

02并非所有患者都需要立即治疗，SMZL如何处理应由患者症状而定

1、留院观察

并非所有患者都需要立即治疗。对于无脾肿大、贫血、血小板减少或白细胞减少的无症状SMZL患者，我们建议观察处理，而非进行针对潜在肿瘤的治疗。自身免疫性并发症可能需要特异性治疗，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少。

2、抗病*治疗

合并丙型肝炎病*(HCV)感染的患者，需行抗病*治疗(除非另有说明)。针对HCV感染的治疗可能使SMZL消退。对于合并HCV感染且无症状或有轻度淋巴瘤症状的患者，我们建议推迟其他治疗，而应先进行试验性抗病*治疗(Grade2C)。

3、利妥昔单抗治疗

对于大多数无HCV感染的症状性患者，我们建议利妥昔单抗治疗，而不是行脾切除或观察处理(Grade2C)。对于有脾肿大所致局部症状且没有脾门淋巴结外受累的患者，脾切除可代替其他治疗，也可作为首选治疗。

初始研究显示，利妥昔单抗治疗有引发HCV感染再激活的风险，但我们对该风险的程度知之甚少。一项小型研究纳入了合并HCV感染与各种恶性肿瘤的患者，在接受癌症治疗的50例血液系统恶性肿瘤患者中，有18例发生了HCV感染再激活。

在启动癌症治疗后的36周内，有将近一半的感染再激活患者出现了肝炎发作，但没有患者出现肝衰竭或肝脏相关的死亡。HCV感染再激活相关的独立变量有：使用利妥昔单抗治疗(OR9)、使用大剂量类固醇治疗(OR5)以及较高的基线病*载量(OR0.12)。另一项小型回顾性研究显示，含有利妥昔单抗的化疗会增加患者的HCV病*载量。

03完成SMZL的初始治疗后，应评估患者的治疗反应，并纵向随访其有无疾病复发

1、评估治疗效果

治疗的主要目的在于逆转触发治疗的症状和体征。我们会在完成治疗后3个月对患者进行评估，以判断其治疗反应并确定一个新的疾病基线值，以便在怀疑疾病进展时用作对比。实施该评估时，我们一般会进行CBC和分类计数，以及胸部、腹部和骨盆的对比增强CT。采用Lugano缓解标准来确定患者的治疗效果(表6)。也有人提出了针对临床试验的SMZL特异性缓解标准。在后者中，当患者的脾肿大消退、血细胞计数恢复正常、血液流式细胞计检查阴性，且免疫组化显示骨髓组织学阴性时，即视为达到完全缓解。

2、监测复发

患者应接受定期随访，以监测治疗相关并发症和评估可能的复发。随访的频率和时长由医患双方协商确定。目前暂无前瞻性随机试验比较各种不同的随访方案。当制定治疗后监测方案时，应注意限制CT扫描的次数，尤其是对于较年轻的个体，因为存在辐射暴露和第二恶性肿瘤风险。我们对患者的随访频率通常为首年每3-4个月1次，若病情稳定，此后每6个月1次。初始治疗后疾病进展的患者，可采用利妥昔单抗联合化疗、伊布替尼或其他新型药物进行全身性治疗。

结语：研究显示，MZL与B细胞激活相关的自身免疫性疾病(如，干燥综合征、系统性红斑狼疮、溶血性贫血、恶性贫血)、哮喘(伴或不伴其他特应症)以及慢性HCV感染相关。研究还显示，MZL与患者使用永久性染发剂及金属工职业相关。由此可以看出，不频繁染发，做好职业的防护，对预防癌症的发生是有帮助的。