病史描述
患者，女，58岁。年03月无明显诱因出现头痛，伴命名性失语，查头颅核磁发现左侧额颞岛叶占位（如图1）。-03-31在全麻下行颅内肿瘤切除术，镜下部分切除肿瘤，术后病理：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。胸、腹、盆腔增强CT提示未见明显异常肿大淋巴结，眼底检查提示未见肿瘤浸润。该患者诊断为原发中枢神经系统淋巴瘤。
图1.-03-24术前核磁：左侧额颞岛占位。
初始治疗
-05-09开始在我科（首都医院神经肿瘤化疗科）行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗，化疗前核磁如图2所示。7周期化疗后复查核磁显示肿瘤全消（图3）。
图2.-05-05核磁：术后1月余，化疗前，左额颞岛叶可见不规则片状不均匀强化影。
图3.-11-10核磁：7周期化疗后，肿瘤全消。
患者继续应用此方案化疗2周期，共9周期，末次化疗日期为-12-31。因为患者于第8、9周期化疗后均出现4度骨髓抑制，考虑患者化疗耐受性差，且复查核磁肿瘤未复发，遂更改为培美曲塞巩固化疗，共行12周期，末次化疗日期为-10-20。化疗结束后3周复查核磁显示未见肿瘤复发（图4），后患者进入随访观察。
图4.-11-09核磁：未见肿瘤复发。
肿瘤复发及免疫治疗
-01-28，停止化疗后3月，患者出现右上肢力量减退，逐渐出现右侧下肢无力，行走时需人搀扶，医院复查核磁提示肿瘤复发。患者再次就诊我科（首都医院神经肿瘤化疗科）。-02-08复查头颅核磁显示：左额叶见不规则团块状明显强化影，左额岛叶及左底节区可见多发斑片状轻强化影，考虑肿瘤复发（如图5）。
图5.-02-08核磁：左额叶、左额岛叶、左底节区可见多发强化影，肿瘤复发。
复发后，患者入组我科“卡瑞利珠单抗治疗复发的原发神经系统淋巴瘤的探索性研究”，排除治疗禁忌后，于-02-11开始PD-1单抗免疫治疗。4个周期后于-04-17复查头颅核磁提示病灶较治疗前明显缩小，疗效评价PR（如图6）。目前，患者在继续免疫治疗中，其右侧肢体肌力较前提高，可独立行走，生活可大部分自理。
图6.-04-17核磁：左额岛叶及左底节区强化影较前明显缩小。
专家点评
原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，在确诊后如果患者能够耐受首选大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗。该患者经过替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗7周期后肿瘤全消，但后期因不能耐受严重不良反应而停药，更换为培美曲塞巩固化疗。在停止治疗3个月后肿瘤复发。
复发后中枢神经系统淋巴瘤无最佳治疗方案。根据美国NCCN指南，推荐入组临床试验。该患者随后入组我科针对复发的中枢神经系统淋巴瘤的临床试验，开始接受PD-1单抗免疫治疗，疗效显著，2个月后肿瘤明显缩小，接近全消，患者右侧肢体肌力较前明显提高，生活可大部分自理，且患者可耐受相关不良反应。
目前，首都医院神经肿瘤化疗科关于PD-1单抗治疗复发的原发中枢神经系统淋巴瘤的疗效和安全性的临床试验正在进行中，有入组意向的患者可搜索下方链接了解详情：