第33章
尿路感染、肾盂肾炎和前列腺炎
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
由于尿路感染最常见的表现是急性膀胱炎，而且由于急性膀胱炎在女性中的患病率远远高于男性，因此大多数有关尿路感染的临床研究都包含女性。在回顾有关尿路感染的文献和建议时，临床医生必须考虑这些研究结果是否适用他们的患者群体。■定义
尿路感染可以无症状（亚临床感染）或有症状（疾病）。鉴别有症状的尿路感染和无症状菌尿具有重要的临床意义。尿路感染和无症状菌尿都意味着尿路中存在细菌，通常伴随着白细胞和尿液中的炎性细胞因子。然而，无症状菌尿在无症状时，通常不需要治疗，而尿路感染通常被认为是症状性疾病，需要进行抗菌治疗。许多有关尿路感染的文献，特别是导管相关感染，并没有区分尿路感染和无症状菌尿。在本章中，术语尿路感染表示症状性疾病：膀胱炎（有症状的膀胱感染）、肾盂肾炎（有症状的肾脏感染）。导管相关细菌尿可表现为有症状（即CAUTI）或无症状。■流行病学及危险因素除了婴儿和老年人外，尿路感染在女性中的发生率远远高于男性。在1岁～50岁，尿路感染和复发性尿路感染主要是女性的疾病。无症状菌尿在20～40岁女性中的患病率约为5％，在老年女性和男性中可能高达40％～50％。在一般人群中，50％～80％的妇女一生中至少会患上1种尿路感染，大多数情况下是无并发症的膀胱炎。许多因素不仅可以使妇女易患膀胱炎，也可使肾盂肾炎的发生风险增加。年轻健康女性发生肾盂肾炎的独立因素包括频繁的性生活、新的性伴侣、前12个月的尿路感染、母亲尿路感染史、糖尿病和尿失禁。发生过一次尿路感染的女性中有20％～30％会反复发作。早期发生的（2周内）通常被认为是复发，而不是再次感染，这可能表明需要有侧重点的评估患者。复发率从每年0.3～7.6次/人不等，平均每年2.6次/人。初次感染后出现多重复发，并导致多种症状集中出现的现象并不罕见。在孕妇中，无症状菌尿可以引起不良预后，因此需要对该类患者进行筛查和治疗。具体来说，妊娠期无症状菌尿与早产、胎儿的围生期死亡以及母亲肾盂肾炎有关。大多数患有尿路感染的男性合并有泌尿系统功能或解剖异常，最常见的尿路梗阻继发于前列腺肥大。也就是说，并不是所有患有尿路感染的男性都能发现其泌尿系统异常，尤其是45岁以下的男性。糖尿病妇女无症状菌尿和泌尿道感染的发生率比无糖尿病妇女高2～倍；对于男性，这方面的证据并不充足。膀胱功能不良、泌尿道梗阻和不完全排尿是糖尿病患者尿路感染增加的常见因素。■病原学引起尿路感染的病原体因临床症状不同而不同，但通常是转移到尿路的肠道革兰阴性杆菌。这些病原体的易感性因临床症状和地理位置而异。引起非复杂性肾盂肾炎的病原谱很相似，以大肠埃希菌为主。在复杂性尿路感染（如CAUTI）中，大肠埃希菌仍然是主要的病原体，但其他需氧革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌和克雷伯菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌、不动杆菌和摩根杆菌也经常被分离出。革兰阳性菌（如肠球菌和金*色葡萄球菌）和酵母菌也是复杂性尿路感染的重要病原体。有关病原体和耐药性的数据通常是从实验室调查中获得的，应理解为只有在尿液被送检培养的情况下才进行病原体鉴定（比如，通常疑似复杂性尿路感染或肾盂肾炎时送检尿液培养）。现有数据表明，在全世界范围内，大肠埃希菌对常用于治疗尿路感染的抗生素的耐药性有所增加。在社区获得性感染中，随着产广谱β-内酰胺酶的尿路感染病原体增加，几乎没有可供选择的口服药。由于耐药率随地区、患者个体特征和时间的变化而变化，因此应根据当前和本地数据进行治疗方案选择。■发病机制泌尿道可以被视为一个解剖单位，一个从尿道延伸到肾脏的连续的尿柱。在大多数尿路感染中，细菌通过尿道逆行至膀胱造成感染。持续地沿输尿管逆行至肾脏是大多数肾实质感染的途径。然而，细菌入膀胱并不都会不可避免地导致持续的症状性感染。宿主、病原体和环境因素的相互作用决定了是否会发生病原体侵入组织和症状性感染（图33-1）。简单来说，任何促进细菌进入并停留在膀胱内的因素都会增加尿路感染的风险。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第33章细菌也可以通过血流进入尿道。然而，根据目前数据统计，血源性传播占尿路感染的2％，通常由沙门菌和金*色葡萄球菌等相对有*性的病原体导致的菌血症所引起。血源性感染可在肾脏内产生局灶性脓肿或局部肾盂肾炎，并导致尿培养阳性。念珠菌尿的发病机制不同，因为血源性途径常见。无器械植入的免疫功能正常的患者尿液中出现念珠菌意味着污染或潜在广泛的内脏播种。环境因素阴道生态·在女性中，阴道生态是影响尿路感染风险的重要环境因素。来自肠道菌群（通常是大肠埃希菌）的病原体定植在阴道内和尿道周围是尿路感染发病机制的关键初始步骤。性生活增加了大肠埃希菌定植在阴道的风险，从而增加患尿路感染的风险。解剖和功能异常·任何尿潴留或尿道梗阻的情况都会使患者易患尿路感染。结石或导尿管等异物为细菌的定植和持久生物膜的形成提供了惰性表面。因此，膀胱输尿管反流、继发于前列腺增生的输尿管梗阻、神经源性膀胱和尿路分流手术均为尿路感染提供了有利的环境。解剖因素，特别是尿道与肛门的距离，被认为是导致尿路感染（主要是年轻女性而不是年轻男性）患病的主要原因。宿主因素宿主的遗传背景影响个体对复发性尿路感染的易感性，至少在女性中如此。目前已有研究结果表明尿路感染和肾盂肾炎的家族倾向性。患有复发性尿路感染的妇女似乎多在15岁之前患上第1次尿路感染，并且母亲多有泌尿道感染史。这种家族性复发性尿路感染的潜在发病机制可能是持续性（甚至在无症状期）阴道定植大肠埃希菌。微生物因素解剖结构正常的尿路比受损的尿路具有更坚固的感染防御屏障。因此，能够引起非正常宿主发生侵袭性症状性尿路感染的大肠埃希菌菌株通常具有并表达遗传*力因子，包括介导与尿道上皮细胞表面特定受体结合的表面黏附素。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第33章■诊断工具病史任何尿路感染或无症状菌尿的诊断都要从详细的病史开始（图33-4）。患者病史对单纯性膀胱炎具有很高的预测价值。一项荟萃分析中，根据病史和体格检查评估急性尿路感染发生概率，得出结论：在有至少一种尿路感染症状（排尿困难、尿频、血尿或背痛）且无复杂因素的妇女中，急性膀胱炎或肾盂肾炎的概率为50％。复发性尿路感染患者自我诊断的准确率更高，这可能是患者能够主动进行复发性膀胱炎治疗的原因。如果没有阴道分泌物和复杂因素，但存在泌尿道感染的危险因素，则泌尿道感染的概率接近90％，且无需实验室评估。同样，在无阴道分泌物的情况下，患者出现排尿困难和尿频症状，则尿路感染的概率增至96％。在确定治疗前，此类患者不需要进行进一步的实验室评估，包括试纸测试和尿液培养。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第33章当把患者的病史作为诊断工具应用时，重要的是要记住，上述荟萃分析中包括的研究并未纳入儿童、青少年、孕妇，这些人群可能被误诊为尿路感染。这一问题与25岁以下的女性患者尤为相关。尿液化学试剂检测、尿液分析和尿培养尿液化学试剂检测和尿液检验都是尿路感染有用的诊断工具，两者都提供了及时的信息，而尿液培养可以回顾性确诊。了解化学试剂检测参数对结果的解读很重要。许多研究正在描述化学试剂检测法的诊断准确度。尿液化学试剂检测法用于协助临床医生确诊高度怀疑的非复杂性膀胱炎。亚硝酸盐或白细胞酯酶阳性均可解释为阳性结果。化学试剂检测阴性结果并不足以排除孕妇的细菌尿，因此检测孕妇的细菌尿很重要。尿显微镜检查显示，几乎所有的膀胱炎病例都有脓尿，约30％的病例有血尿。目前，医院实验室使用的是自动而非手动的尿液显微镜检查。笔者的临床建议是，当患者的症状和体征与自动分析的尿液检查结果不一致时，应首选前者参考。尿培养中发现细菌是尿路感染的诊断“金标准”；然而不幸的是，直到患者就诊检查24小时后，培养才有初步报告。确定具体菌种可能还需要额外的24小时。一项针对有症状性膀胱炎妇女的研究发现，在诊断妇女急性膀胱炎时，菌落阈值计数＞10^2／ml的敏感性（95％）和特异性（85％）均高于10^5／ml的菌落阈值。男性的感染阈值为10^3／ml。在大多数情况下，当尿培养结果混合多种细菌种类时，应考虑污染，但长期插管、慢性尿潴留或尿路与胃肠道或生殖道之间存在瘘管时除外。■诊断诊断方法因疑似UTI临床综合征不同有所不同（图33-4）。女性非复杂性膀胱炎女性非复杂性膀胱炎可仅根据病史诊断治疗。但是，如果症状不明确或无法获得可靠的病史，则应进行尿液化学试剂检测。出现一种尿路感染症状的妇女合并亚硝酸盐或白细胞酯酶阳性可使泌尿道感染发生概率从50％增加到约80％，无需进一步检查即可予以经验性治疗。然而，化学试剂检测结果阴性并不能排除尿路感染，建议进行尿培养、密切临床随访以及必要时行盆腔检查。这些建议的前提是不存在与复杂性尿路感染相关的因素，如妊娠。男性膀胱炎男性膀胱炎的症状和体征与女性相似，但男性中这种疾病在几个重要方面存在差异。当男性有尿路感染症状时，强烈建议收集尿液进行培养，因为文献报道，细菌尿可以区分症状较少见的急性和慢性细菌性前列腺炎与常见的慢性盆腔疼痛综合征，后者与细菌尿无关，抗菌药物治疗无效。合并有发热的尿路感染男性，经常出现血清前列腺特异性抗原水平升高，并且超声示前列腺、精囊增大，提示前列腺受累。无上述症状的男性患者进行泌尿系统检查时通常具有正常的上下尿路结构。无症状菌尿无症状菌尿（ASB）的诊断需要包括微生物标准和临床标准。在非导尿管相关尿路感染中，微生物学诊断标准通常为≥10^5CFU/ml，其中≥10^2CFU/ml为分界值。临床标准是患者没有任何与泌尿道感染相关的体征或症状。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第33章
■预防女性尿路感染的复发
在育龄妇女中，非复杂性膀胱炎复发很常见，如果复发性尿路感染干扰了患者的生活方式，则应采取预防措施。每年2次或2次以上的症状发作阈值不是绝对的；干预措施应将患者的偏好考虑在内。有3种预防策略可供选择：持续预防、性生活后预防和患者主动治疗。持续预防和性生活后预防通常需要低剂量的TPM-SMX、氟喹诺酮或呋喃妥因。这些药物疗程在积极服用抗生素期间都是非常有效的。通常情况下，预防性方案的疗程为6个月，然后停药，这时复发性尿路感染的概率通常回到基线水平。如果感染复发，可以将预防性方案疗程延长。患者主动治疗包括为患者提供尿培养设备，并在出现首个感染症状时提供1个疗程抗生素治疗。将尿液培养物冷藏并送至医生办公室确认有无尿路感染。当与患者建立随访关系并可获得可靠病史时，只要经短期治疗后症状完全缓解并且不伴复发，尿液培养结果就可以忽略。■预后膀胱炎是复发性膀胱炎和肾盂肾炎的危险因素。无症状菌尿在老年患者和导尿管留置患者中很常见，但本身并不会增加死亡风险。复发性尿路感染、慢性肾盂肾炎和肾功能不全三者之间的关系已被广泛研究。在没有解剖异常的情况下，儿童和成人反复感染不会导致慢性肾盂肾炎或肾功能衰竭。此外，感染不是引起慢性间质性肾炎的主要原因；而其主要病因包括镇痛药滥用、梗阻、尿液反流和中*。在有隐匿性肾异常时（尤其是阻塞性结石），感染作为继发因素可加速肾实质损害。在脊髓损伤患者中，长期留置膀胱导尿管是发生膀胱癌的危险因素。慢性细菌尿引起的慢性炎症或许可解释这一观察结果。《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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