作者：罗雪钟岚雨王竞宇彭利
单位：成都市医院--医院医院
一、结果
肿瘤数目：单发（体积1.9x1.5x1.5cm）
组织学类型：肝内胆管腺癌
组织学分级：G2：2级/中分化-G33级/低分化
肿瘤生长模式：结节型
肿瘤边界：局限于肝实质
切缘：肝实质切缘：无
淋巴管血管周围神经累犯：无
周围肝组织：脂肪变性5%
免疫组化：hepa（-）、GPC3（-）、GS（-），CK7（+）CK19（+）、MOC31（+）、CD56（部分+）。
二、讨论
肝内胆管细胞癌（ICC）：是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，是继肝细胞癌之后居原发性肝癌第二位的恶性肿瘤。其临床病理分型为肿块型(60%-80%)、管周浸润型(15%-35%)和管内生长型(8%-29%)及混合型(20%)四种类型。90%以上ICC为不同分化程度的腺癌，排列成大小不等的腺管或实性条索状结构，伴明显纤维间质反应，并以浸润性的方式向周围胆管和肝组织扩散，导致肿瘤境界不清。组织纤维化多与癌细胞的促纤维组织增生作用以及卫星结节的活跃有关。通常ICC病灶中心细胞密度低，以致密、透明变性的间质为主，肿瘤周边细胞丰富。与HCC相比，ICC多发生于非肝硬化性肝脏，较少侵犯血管，主要以淋巴结转移为主。
在超声检査中，肿块型ICC常表现为外周低回声晕和中间稍强回声的均质或不均质肿块。较大病灶(直径＞3cm)可呈高回声团或高低混合回声，肿块形态常不规则，边界不清晰。直径≤3cm的病灶一般为边界较为清楚的低回声实性团块。常规超声较难显示管壁浸润型和管内生长型的ICC，但可以通过一些间接征象如胆管扩张来定位病灶。彩色多普勒显示ICC多为乏血供，血流信号以肿块周边为主，或显示粗大动脉血管，动脉血流频谱阻力指数较高，其中大部分血流的阻力指数大于0.6。这是与HCC(常为富血供)非常有用的鉴别诊断征象。
ICC的超声造影增强模式因肿物大小不同而变化，这取决于ICC的病理学特征。ICC颇具特异性的病理学特征为：当肿块较小时，以肿瘤细胞为主而纤维组织少，内部血管的均匀性同肝细胞性肝癌；当肿块较大时，纤维组织增多，甚至出现中央区硬化，内部血管减少，仅在瘤体周边出现甚至无血管。肿块直径≤3cm的一般为均匀性增强，直径＞3cm的多表现为不均匀性增强或环形增强。因此肿瘤细胞与纤维组织在肿瘤中的比例及位置决定了ICC动脉期的增强方式，这也就解释了ICC动脉期为何会具有不同的增强方式。
鉴别诊断
1、原发性肝细胞小肝癌：小肝癌是一种无显著肝癌症状疾病，其是单个病灶直径或两个病灶总和小于3cm的癌细胞，疾病早期无显著症状，多发生于乙肝慢性肝病患者。小肝癌主要有四种病理类型，分别为梁索型、假腺管型、实体型和纤维硬化型，前三种较为多见，而最后一种纤维硬化型则较为少见。其中梁索型和实性型小肝癌为肝动脉供血型，假腺管型则为门静脉、肝动脉双重供血型，而纤维硬化型则血供较少，为乏血供型。在超声造影中，梁索型、假腺管型和实性型小肝癌在动脉期以高增强为主，而门脉期、延迟期则以低增强为主，表现为典型的“高-低-低”、“快进快出”的超声造影模式。而纤维硬化型，则多表现为“快进慢出”的超声造影模式，这可能与瘤体内结缔组织包裹癌细胞索，导致造影剂在瘤体内的停留时间延长，而使门脉期、延迟期出现持续的强化。
2、转移性肝癌：转移性肝癌可以分为富血管和乏血管两种类型。富血管型转移癌动脉相呈均匀或不均匀高增强，而乏血管型呈周边环状高增强模式，多数在门脉早期甚至动脉相晚期及出现廓清，而延迟期均表现为明显低增强，表现为正常肝均匀增强背景下的“黑洞”。
3、感染性病变：（1）肝脓肿：肝脓肿通常在动脉期出现边缘增强，有时会伴内部分隔的增强，分隔增强的形态与肿瘤血管不同，坏死液化部分呈无增强是其最突出的特点。有些病例可以伴有脓肿所在肝段的邻近肝组织增强，多呈楔形，门脉相和延迟相表现为低增强。（2）肉芽肿和局灶性结核：CEUS表现多变，多数在动脉期表现为环状增强或不均匀增强，内部可见不增强的坏死区，门脉期和延迟期廓清，常常与恶性肿瘤难以区别。
4、炎性假瘤：是一种少见的疾病，多数在动脉期表现为不均匀高增强，门脉相及延迟相消退为低增强。
三、本例体会
本例诊断体会：
本例为肝脏小结节，体检偶然发现，患者没有任何临床症状及体征，实验室检查均正常，患者没有感染性病变病史，超声造影也与典型的炎性病变不相符，因此首先排除炎性可能。HCC、ICC及转移性肝Ca超声造影动脉期均可以表现为整体高增强，但廓清方式上却不尽相同，HCC廓清时间相对更晚，门脉期及延迟期呈轻度或中度低增强；ICC廓清时间早，常在门脉早期开始廓清，延迟期呈明显低增强；转移性肝Ca在动脉晚期或门脉期早期开始廓清，延迟期呈明显低增强，呈“黑洞”征。基于以上表现在本患者当时没有其他辅助检查的情况下，单从超声造影表现上看倾向于更常见的转移性肝Ca。由此可见，对于肝脏小结节，当超声造影虽有较为典型的造影表现时仍然要多几分考虑，此病例要考虑到ICC的可能。由于ICC早期无明显临床症状，多数患者发现时已失去手术时机，因此对ICC早期诊断，提高患者生存率尤为重要。在临床实际工作中，对于超声造影表现不典型的病变诊断仍有困难，需密切结合临床及病史，必要时超声引导下穿刺活检，以明确病理性质。
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇