本文原载于《国际外科学杂志》年第6期
胰腺癌是世界范围内严重危害人类健康的恶性肿瘤，其发病率位居发达国家男性恶性肿瘤的第10位，女性恶性肿瘤的第9位，病死率位居第4位。在胰腺癌中，发病率较高的胰头癌起病隐匿，不易早期发现，并且进展迅速，极易侵犯周围组织脏器、血管和神经，手术切除率低，术后并发症发病率及病死率高。目前，根治性手术仍然是早中期胰头癌患者的首选治疗方式，本文对目前胰头癌外科治疗的热点问题进行探讨。
1胰头癌术前评估术前评估对胰头癌手术非常重要，多学科综合治疗团队(Multidiseiplinaryteam，MDT)模式是胰头癌术前评估及手术准备的重要环节。术前根据患者的一般状况、主要症状、体格检查、影像学检查及其他实验室检查结果由多学科团队等得到初步诊断结论，对能否行外科切除进行可行性评估和风险评估。根据美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组撰写的《胰腺癌诊治指南(版)》，可将胰头癌的可切除性评估结果分为3个层次：可切除、可能切除和不可切除。
可切除：(1)影像学检查未侵及腹腔动脉干、肠系膜上动脉、肝动脉；(2)未侵犯肠系膜上静脉或门静脉；(3)无远处转移。
可能切除：(1)无远处转移；(2)肿瘤已扩展至肝总动脉，但未到达腹腔动脉干及肝动脉分支，可较为安全地完全切除并完成重建；(3)肿瘤已扩展至肠系膜上动脉，但包裹未超过。；(4)肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可较为安全地完全切除并完成重建。
不可切除：(1)已有远处转移(包括远处淋巴结转移)；(2)肠系膜上动脉、腹腔动脉干包裹超过。(3)肿瘤已扩展至肠系膜上动脉空肠第一分支；(4)侵犯肠系膜上静脉或门静脉，已不可以切除重建；(5)已扩展至大多数相邻的肠系膜上静脉空肠分支。
2胰头癌切除的不同术式胰头癌切除有多种不同的手术方式及名称，各种术式又可有不同的切除范围。从总体来看，标准胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD，Whipple手术)仍然是胰头癌切除的主要术式，其次包括扩大切除术和保留功能的切除术这3种术式。无论哪种术式，都要以尽可能达到完全切除(Radicalresection，R0)作为术式的选择依据以及术后评估手术效果的标准。胰头癌手术需特别注意以下切缘并于术后进行检测来确定切缘状态，包括肠系膜上动脉(腹膜后)切缘、胆管切缘、胰腺断端(胰腺颈部)切缘、胰腺前侧(腹侧)切缘、胰腺后侧(背侧)切缘、胰腺肠系膜上静脉沟切缘、空肠切缘。
2．1胰十二指肠切除术
经典的PD手术由Whipple于年首次成功完成，年Brunschwig首次报道为胰头癌行PD手术。其范围包括：胆囊及胆总管，远端胃(包括胃窦及幽门)、十二指肠及第一段空肠、胰头及钩突以及部分结肠系膜。相较于胰体尾部恶性肿瘤，胰头癌患者由于常常早期就出现*疸，未大范围侵犯周围组织器官，因此手术切除率相对较高。
2．2扩大手术
为达到根治性切除的目的，各国外科医师不断改进PD手术方式，扩大手术切除范围以达到R0切除。扩大的胰十二指肠切除术主要根据肿瘤部位及侵犯程度在经典的手术切除范围基础上扩大范围，切除部分血管、肝、肾，甚至膈肌等。目前，对于扩大手术的主要争议在于是否应该联合血管切除重建(主要是门静脉及肠系膜上静脉)。目前静脉血管切除重建的方式主要有3种：(1)楔形切除，当侵犯局限于血管周长1／3以内时，可以进行楔形切除并缝合修补血管；(2)血管节段性切除并端端吻合，此术式主要应用于肿瘤侵犯静脉周长超过1／3，而切除长度小于4cm的病例；(3)血管移植，若血管切除长度大于4cm，则需用自身血管或人工血管行血管移植修补静脉缺损。一方面，扩大切除可以减少肿瘤残留的概率，从而达到R0切除；另一方面，扩大切除是否会增加手术并发症及手术病死率，是否可以明显改善患者预后现在仍然存在争议。Leach等Mo对75例病例进行的对照分析表明，接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建(Pancreaticoduo—denectomywithveinresection，PDVR)的胰头癌患者在生存时间上与接受经典的PD手术相比，差异无统计学意义。Ravikumar等怕。将例胰头癌手术患者分为PDVR、PD和搭桥手术(Surgicalbypass，胆管空肠吻合联合或者不联合胃空肠吻合术)3组进行的回顾性队列研究表明，PDVR组和标准PD组的并发症发病率高于搭桥手术组，PDVR组和标准PD组两组之间并发症发病率比较差异无统计学意义，3组之间的院内病死率比较差异无统计学意义，3组患者的生存时间分别为PDVR组18．2个月，PD组18个月，搭桥手术组8个月，PDVR组和PD组比较差异无统计学意义。我们认为可优先考虑根治性扩大切除手术以达到R0切除。
2．3保留功能的手术
除了以上两种主要术式外，为了提高患者的术后生活质量，自20世纪80年代以来，有学者提倡在保证完全切除肿瘤的基础上对胰头癌患者行保留功能的手术。年Traverso和Longmirel6o报道为侵犯胰头的十二指肠水平部肿瘤实施了保留幽门的胰十二指肠切除术(Pyloruspreservingpancreaticoduode—nectomy，PPPD)，对其持支持态度的学者认为此术式的优势在于手术创伤小，保留了胃的正常生理功能，因此可缩短患者恢复时间，改善术后营养状况，提高生活质量一o；而还有学者认为，PPPD可能导致胃排空延缓而影响患者术后营养状况，导致患者术后恢复缓慢并降低生活质量，如vanBergeHenegouwen等邛J报道接受PPPD的患者相较于PD需要更长的鼻胃管放置时间。Yang等一j所做的Meta分析表明，相较于切除幽门的PD手术，PPPD的手术时间更短，术中失血量和输血量更少，但胃排空延迟的发病率明显增高，病死率与其余并发症(如胰瘘、胆瘘、伤口感染等)的发病率比较差异无统计学意义。我们认为在保证R0切除的情况下，PPPD手术由于可以较明显地改善患者的术后生活质量，因此也不失为一种明智的选择。
3淋巴结清扫淋巴结清扫是胰头癌根治性手术的重要环节以及决定手术效果的关键因素，但淋巴结清扫范围一直存在较大争议。胰头癌的淋巴结清扫主要有两种方式：标准的淋巴结清扫和扩大的淋巴结清扫。一直以来两种方式的选择存在较大争议，标准的淋巴结清扫可能会因为清扫范围不足而影响手术效果，扩大的淋巴结清扫理论上可以降低肿瘤复发的概率，但未得到大样本的随机对照试验验证。对两种方式进行的Meta分析表明，扩大的淋巴结清扫增加了胃排空障碍、腹泻、胆瘘、胰瘘及淋巴管瘘等并发症的发病率，而患者的生存时间未明显改善。因此，仍然需要有对淋巴结清扫范围有明确界定的大样本前瞻性随机对照研究来得出可靠结论。胰头癌术后复发与淋巴结清扫不足有很大的关系，我们建议在条件允许的情况下应尽量彻底地清扫淋巴结。NCCN指南中建议一般情况下行标准的淋巴结清扫，不将扩大的淋巴结清扫作为常规术式。日本胰腺协会把胰头周围淋巴结分为3组：第1站淋巴结为胰十二指肠前后淋巴结(13a、13b、17a、17b)；第2站为包括幽门下(第6组)、肝动脉(8a、8p)、肝十二指肠韧带(12b、12c、12p)和肠系膜上动脉旁淋巴结(14p、14d)；第3站为上述两站淋巴结以外的腹腔远处淋巴结。行淋巴结清扫时，应该清扫至第2站淋巴结，一般情况下第3站淋巴结不应列入清扫范围。
4胰腺全系膜切除Gockel等于年首次提出胰腺系膜的概念，胰腺背侧和肠系膜血管之间的神经及淋巴组织即为胰腺系膜。Gaedcke等¨41对65例胰头癌患者的研究表明，胰腺系膜区域是胰头癌浸润转移的常见部位，也是胰头癌手术清扫不足以及术后肿瘤局部复发的重要部位。Adham等。对胰腺全系膜切除(Totalmesopancreasexcision，TMpE)的手术范围、手术方法、效果评价等作了非常详细的报道。他们首次提出了以胰腺系膜三角来界定TMpE的切除范围，此三角以肠系膜上静脉、门静脉后方为底边，底边两端延伸至腹腔干、肠系膜上动脉起始处之间的腹主动脉前方为顶点处构成的倒立三角形区域，同时包括肠系膜上动脉和腹腔干右侧的神经丛。以他们所描述的术式对52例胰头癌患者进行手术治疗，其中42例(80．7％)达到了R0切除，这42例患者的并发症发病率和围手术期病死率分别为71％和5．7％。关于TMpE的手术效果包括手术操作时间、术中出血量、术后并发症发病率、住院时间、围手术期病死率以及最重要的术后生存时间等目前未见随机对照试验研究，因此仍需进一步的大样本证据验证。
5术后放化疗胰头癌术后化疗对于提高患者无瘤生存以及总生存率具有重要作用并已得到明确的随机对照研究支持，应在临床上积极应用j。术后化疗方案可以选择吉西他滨或者氟尿嘧啶类药物单药化疗，也可以考虑联合方案化疗。一般化疗6个周期，应于术后尽早开始。对于术后复发的患者如果患者状态较好可以考虑五氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂三药联合化疗(FOLFIRINOX)方案或者吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇联合化疗方案治疗。胰头癌术后放疗可以单独进行也可与化疗联合运用，但具体治疗效果仍缺乏明确的随机对照试验以及循证医学的证据支持，因此仍需进一步的大样本研究验证。
6小结综上所述，随着胰头癌发病率的不断升高和对胰头癌研究的不断深入，胰头癌的外科治疗方式仍然在不断探索和改进，然而，由于缺乏标准有效的大样本量的对照研究及循证医学证据，这些不同的手术方式以及不断提出的新理念仍然存在争议，胰头癌外科治疗模式的变革仍将在争议中继续前行。
参考文献（略）
(收稿日期：-04-02)
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