临床资料诊疗过程
患儿男，30个月，年1月20日家属发现患儿左侧大腿根部肿胀明显，似有包块，质地柔软，无按压痛。因疫情影响线上就诊疑为淋巴管瘤。年3月-4月，医院，考虑血管瘤可能性大,不除外恶性肿瘤。
B超：示左侧股直肌上端混合性回声肿物，大小约57×31mm,椭圆形，边界欠清，内部回声不均，可见多发管道样结构，内见液性暗区，后方回声增强，病灶上端位于股总动脉分叉处，与血管分界清，股动脉与股深动脉受压推移。探头加压，稍变形。CDFI：上述病灶内管道样结构内检条状血流信号。双侧腹股沟区未见异常淋巴结回声。超声提示：左侧股直肌上端囊实性肿物，肌腱血管瘤？
骨盆MRI平扫+增强：左侧腹股沟区肌间隙见一团块状异常信号灶，边界清，大小约39mm×50mm×51mm，信号不均匀，T1W1呈等信号，内奸斑片状稍高信号灶；病变周围检较多血管影，后缘见一粗大引流静脉。双侧髂血管旁、腹股沟未见肿大淋巴结。影像学诊断：左侧腹股沟区肌间隙团块状异常信号灶，考虑血管瘤可能。
年5月7日，家属观察包块增大，较前质地变硬，坚持入院手术。5月13日，行左侧腹股沟肿物切除术。
病理检查
01
大体检查
送检组织肿块大小:7.5×7×2.5cm，切面灰红、质中，疏松多孔，海绵状，与周围组织界欠清；附肌肉组织大小3×2.5×1cm,灰红、质韧；附脂肪组织大小为5*3*0.5cm，灰*、质软。
02
组织学检查
肿瘤由束状排列的梭形细胞组成，呈浸润性生长，与周围组织分界不清，胞质较丰富，间质内可见多少不等的胶原纤维（图A、图B）；肿瘤细胞中度异型，可见小核仁，核分裂像偶见（图C、图D）。
03
免疫组化及FISH检测
??免疫组化检测
??阳性结果：
Vimentin（＋），pan-TRK（＋），S-（少量＋），MDM2（＋），CD34（少量＋），CD68（部分＋），P53（约85%＋），CD99（＋），Ki-67（约20%＋）。
??阴性结果：
AE1/AE3（－）,EMA（－）,Desmin（－）,SMA（－）,Myogenin（－）,MyoD1（－）,CD56（－）,CDK4（－）,P16（－）,CD（－）,SOX-10（－）,STAT6（－）。
??FISH检测
??NTRK3基因断裂检测：阳性（大于50%肿瘤细胞中可见红绿分离信号或单独红色信号，提示为阳性，即有NTRK3基因相关易位）。
??SS18基因断裂检测阴性（红绿信号有分离现象，但普遍间距不大，达到阳性标准的细胞核占比未达阈值）。
??ETV6基因断裂检测阴性
04
NGS检测
年05月13日患者将石蜡切片送至本医疗科技行元溯S测序（DNA+RNA大panelNGS检测）。结果显示，送检样本DNA中检出4个相关肿瘤基因变异，RNA测序检测出1个相关肿瘤基因变异。
??DNA+RNA中同时检出NTRK3融合；
??TMB-L（肿瘤突变负荷-低）、MSS（微卫星稳定）。
病理诊断
（左腹股沟肿物）NTRK重排梭形细胞肿瘤(NTRK-rearrangedspindlecelltumor)
讨论
神经营养因子受体酪氨酸激酶(Neurotrophic-tropomyosinreceptortyrosinekinase，NTRK)基因包括NTRK1、NTRK2、NTRK3，位于不同染色体上，分别编码TRKA、TRKB和TRKC蛋白，它们都是受体酪氨酸激酶，统称为TRK家族蛋白。NTRK基因主要表达于神经组织中，并在神经系统的生理发育和功能维持中起重要作用[1]。NTRK基因融合是由于染色体变异，导致NTRK基因家族成员（NTRK1、NTRK2、NTRK3）与另一个不相关的基因融合在一起。TRK融合蛋白将处于持续活化状态，引发永久性的信号级联反应，驱动NTRK融合肿瘤的扩散和生长[2,3]。
目前已知，NTRK基因融合可以引起多种成人和儿童肿瘤的发生，包括乳腺的分泌性癌、甲状腺癌、肝癌、头颈部鳞状细胞癌以及各种软组织肿瘤等[4-7]。其中，最为大家所熟知的ETV6-NTRK3融合基因可特异性的检出于成人的乳腺分泌性癌、婴儿型/先天性纤维肉瘤（IFS/CFS）、肾脏的先天性中胚肾瘤等肿瘤中，目前FISH和RT-PCR检测技术已经成熟的应用于该融合基因的检测。然而，NTRK重排梭形细胞肿瘤缺乏特异性的融合基因，本例出现的TFG-NTRK3基因融合文献中就鲜有报道。此外，组织形态上，该肿瘤缺乏特异性，可发生于多部位，无明显性别差异，且与婴儿型/先天性纤维肉瘤（IFS/CFS）、炎性肌纤维母细胞瘤、肌纤维瘤病等形态上有重叠，故明确诊断常需要分子检测辅助诊断。
目前对NTRK融合检测方法，主要包括免疫组织化学、FISH、RT-PCR和NGS检测。首先，免疫组织化学（pan-TRK）检测省时省力，且费用低，具有较高的灵敏度和特异度，同时不同的基因融合，pan-TRK的表达模式也不同：NTRK1/2融合肿瘤细胞质阳性；NTRK3融合肿瘤细胞核（可伴有胞质）阳性[8]。因此免疫组化结果可辅助选择合适的分子检测，用于NTRK重排梭形细胞肿瘤的初筛。但需注意的是，免疫组化检测仍有部分假阴性率和假阳性率，因此，免疫组化检测结果不能作为肿瘤诊断的金标准。其次，FISH检测通常用于一种基因的融合突变检测，而NTRK基因三种亚型分别位于不同的染色体上，因此，FISH检测NTRK融合仍有一定的局限性。而RT-PCR法只能检测已知突变，NTRK融合断点具有多变性，对于少见位点的突变，RT-PCR检测则无能为力。NGS检测包括基于DNA层面和RNA层面，NGS检测DNA+RNA补充了DNA层面检测的局限性，实现更全面的融合检测。
ESMO推荐：对于已知的具有高频NTRK融合的特定类型肿瘤，可应用FISH或RT-PCR法直接检测。非特异类型肿瘤条件允许的情况下可使用NGS检测直接确诊，如条件不允许，则可先用免疫组化检测进行初筛，然后应用NGS检测明确诊断[9]。
目前对于NTRK重排梭形细胞肿瘤的治疗，首选手术完整切除，对于术后转移/复发和手术难以完整切除的患者，推荐使用TRK抑制剂靶向治疗如恩曲替尼和拉罗替尼等。常规化疗效果不佳。靶向治疗药物的问世将肿瘤治疗拉入了精准治疗时代，这对肿瘤的病理诊断提出了更严格的要求和巨大的挑战，NGS在临床诊疗中的广泛应用使肿瘤的精准病理诊断得意实现。
参考文献：
1.NakagawaraA.Trkreceptortyrosinekinases:abridgebetweencancerandneuraldevelopment.CancerLett;:–14.
2.VaishnaviA,CapellettiM,LeAT,etal.Oncogenicanddrug-sensitiveNTRK1rearrangementsinlungcancer[J].Naturemedicine,,19(11):.
3.10RicciutiB,BrambillaM,MetroG,etal.TargetingNTRKfusioninnon-smallcelllungcancer:rationaleandclinicalevidence[J].MedicalOncology,,34(6):.
4.Tannenbaum-DvirS,GladeBenderJL,ChurchAJ,JanewayKA,HarrisMH,MansukhaniMM,NagyPL,AndrewsSJ,MurtyVV,Kadenhe-ChiwesheA,ConnollyEP,KungAL,DelaCruzFS.CharacterizationofanovelfusiongeneEML4-NTRK3inacaseofrecurrentcongenitalfibrosar