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结核病
结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，病变可累及全身各器官，但肺结核最多见，病变特征是形成结核结节。
一、病因与发病机制
㈠病因结核杆菌，分人、牛、鼠、鸟型。对人致病的主要是人型和牛型。
㈡传染途径
1.呼吸道传染经呼吸道传染是主要的传染途径。
2.消化道食含结核杆菌的牛奶，咽入含结核杆菌的痰。
3.偶经皮肤感染，患皮肤结核。
㈢发病机理
1.结核杆菌的致病力与其所含的化学成份有关
⑴脂质：引起巨噬细胞、淋巴细胞浸润和免疫反应，与细菌致病力有非常重要的关系。
⑵蛋白：具有抗原性，与蜡质D结合使机体产生迟发型变态反应。
⑶多糖：局部中性粒细胞反应，作为半抗原参与免疫反应，吸引中性粒细胞。
2.发病是否发病及病变性质与发展过程取决于：①结核杆菌的数量与*力；②机体的免疫力与变态反应。
二、基本病理变化
结核病是一种炎症性疾病，同样具有变质、渗出与增生三种病变，以形成结核结节为特征。
1.渗出性病变
条件：出现于结核病早期或当感染结核杆菌量多*力强、机体的免疫力低下或变态反应较强则发生以渗出为主的病变。部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜。
特点：
⑴小血管充血；
⑵炎症性渗出：为浆液、纤维素性渗出物，早期有中性粒细胞，很快被巨噬细胞、淋巴细胞所代替。渗出液中含有结核杆菌。
该种病变不稳定，发生在病变进展期和感染初期。
结局：⑴机体的抵抗力强→吸收、变为增生性病变。⑵恶化→干酪样坏死。
2.增生性病变
条件：感染结核杆菌的数量少、对结核杆菌已有一定的免疫力时发生此病变。病变特点：形成结核结节。中央为干酪样坏死（粉染、颗粒状），再外围有郎罕氏巨细胞、类上皮细胞，最外围是淋巴细胞和纤维母细胞。结核结节中多不含结核杆菌。类上皮细胞来自于巨噬细胞，具有诊断价值。
肉眼观：单个结核结节肉眼不易见到，多个融合可见。粟粒大小，可隆起于器官的表面，呈灰白色。
结局：类上皮细胞转化为纤维母细胞，结核结节纤维化、钙化而愈合；另外可以变为渗出、变质性病变而恶化。
3.变质为主的病变
条件：当感染的细菌量多，*力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，发生此种病变。
病变：
镜下观：干酪样坏死，红染无结构的颗粒状物。
肉眼观：坏死组织呈淡*色，均匀细腻，质较实，状似奶酪。
继发改变：干酪样坏死物中含有一定量的结核杆菌，干酪样坏死物可被蛋白溶解酶溶解液化。
以上三种病变往往同时存在，而以某一种病变为主，而且可以转化。
三、结核病变的转归
㈠转向愈合
1.吸收消散
2.纤维化、纤维包裹与钙化
㈡恶化进展
1.直接蔓延
2.自然管道播散可形成空洞或在同侧或对侧肺内出现许多新病灶。
3.淋巴道播散结核性淋巴结炎。
4.血道播散全身各器官形成粟粒性结核。
〖肺结核〗
一、原发性肺结核
第一次感染结核杆菌在肺内形成的结核病灶，多见于儿童，所以又叫“儿童型肺结核”，偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成年人。
㈠病变特点
1.形成原发病灶，多为一个，右肺多见，多见于上叶下部、下叶上部靠近胸膜处，病灶直径多在1cm左右。
2.易引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。
3.形成原发综合征:原发病灶＋结核性淋巴管炎＋肺门淋巴结结核，X线呈哑铃状阴影。㈡病变的发展与转归
1.愈合
2.恶化进展
⑴直接蔓延。
⑵淋巴道播散：重者形成经久不愈的窦道，俗称“鼠疮”。
⑶血道播散：干酪样坏死可腐蚀血管壁，细菌入血或经胸导管入血流，系原发性肺结核的播散方式。
①全身粟粒性结核病
急性全身粟粒性结核病：
病理特点：全身各器官密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶；由于结核杆菌引起败血症，所以患者有明显的全身中*症状。
慢性全身粟粒性结核病：结核杆菌少量多次入血循环，粟粒病变先后发生，则全身各器官的粟粒性结核病灶大小不一、新旧各异。②肺粟粒性结核病
急性多为全身性粟粒性结核病的一部分。慢性肺粟粒性结核病：⑷支气管播散：比较少见。
二、继发性肺结核
人体再次感染结核杆菌所发生的肺结核，又称为成人型肺结核。
㈠继发性肺结核病变的特点
1.部位多位于右肺，肺尖部或锁骨上、下区；
2.再次感染，病变易局限，不易引起淋巴、血道播散；
3.病程长，经过缓慢，病变轻重不一，新旧夹杂存在，复杂多样；
4.易引起支气管播散。
㈡继发型肺结核的类型与病变
根据病变、临床表现、发展经过，分以下常见类型：
1.局灶型肺结核继发性肺结核的早期病变。
病变：以右肺尖部多见，一个或数个病灶，直径在0.5～1.0厘米大小，多为增生性病变，中央发生干酪样坏死；可累及胸膜，引起结核性胸膜炎。
恶化时可发展为浸润型肺结核。
2.浸润型肺结核最常见的一种类型，约占80%。好发部位为右肺尖部或锁骨上、下区。
病变：以渗出为主，镜下见有浆液、纤维素、少量的中性粒细胞渗出，大量的淋巴细胞、巨噬细胞渗出。中央可发生干酪样坏死。X线呈现边缘模糊的云絮状阴影。临床上患者有结核中*症状，以20～30岁的青年多见。
结局：
⑴好转：渗出性病变吸收或转为增生性病变；坏死性病变被纤维化或纤维包裹、钙化。以疤痕而愈合。Ｘ线上呈现索条状或点状阴影。
⑵进展：渗出性病灶扩大→干酪样坏死、液化→排出→急性空洞。空洞为圆形，洞壁参差不齐，内壁坏死层有大量的结核杆菌，其外壁有薄层的肉芽组织包裹。Ｘ线呈边缘略清楚的透明区。
⑶干酪样坏死物不断的排出，导致支气管播散并成为结核病的传染源。
⑷可以形成结核性脓气胸。
⑸空洞经久不愈→慢性纤维空洞型肺结核。
3.慢性纤维空洞型肺结核由急性空洞发展而来。
病变：在肺内有一个或数个、大小不一、形状不规则的厚壁空洞，空洞壁可厚达1厘米，多位于右肺上叶。空洞所在的肺叶有明显的纤维化，胸膜肥厚，同侧或对侧肺脏常有许多新旧不一的纤维包裹的干酪样坏死灶。镜下空洞壁分三层：内层为干酪样坏死物；中层是结核性肉芽组织；外层由纤维组织构成。
X线：呈现边缘清晰的透明区。
结局：呈慢性经过。
⑴病变可呈现相对静止状态，洞壁光滑，坏死物质少，炎症反应轻。
⑵空洞发展可扩大。产生支气管播散→同侧或肺其它部位→形成新病灶，新的空洞。
⑶含菌的干酪样坏死物不断的排出→开放性肺结核，传染源。
⑷形成喉头结核、肠结核、自发性气胸，结核性脓胸。
⑸慢性经过，最后肺纤维化，体积小，变硬、变形、胸膜广泛粘连→影响肺的功能→硬化型肺结核。由于血管床的变化→肺心病。
4.结核球（结核瘤）孤立的、球形的、纤维包裹的干酪样坏死灶，直径超过2厘米者。
多位于肺的上叶，一般为一个，切面灰白色，质松软，呈同心层状结构，可见点状钙化。5.干酪样肺炎较大范围渗出、干酪性坏死的病变称为干酪样肺炎。
病变:
病变可分为大、小叶性肺炎。
肉眼观：病变区域实变、肿大，切面灰*、干燥、边界不清。如恶化→可形成空洞→播散。镜下：浆液、纤维素渗出，巨噬细胞、淋巴细胞浸润、干酪样坏死，内含大量的结核杆菌。
X线：大片、不均匀的致密影。
临床上患者可以出现严重的结核中*症状。
6.结核性胸膜炎在原发性与继发性肺结核的各个时期均可发生，分为两种。
⑴渗出性结核性胸膜炎：较常见。
病变：主要为浆液性纤维素性炎，浆液渗出过多致胸腔积液，如伴有大量的红细胞漏出则出现血性胸水。
结局：经积极的治疗，多在1～2月后完全吸收愈合。如渗出的纤维素多，发生机化，可致胸膜增厚与粘连。
⑵增生性结核性胸膜炎：常由肺膜下的结核病灶直接蔓延所致。
病变：局灶性，多位于肺尖部，增生变化为主，可有纤维素渗出，很少有胸腔积液。
临床：患者可有胸痛、胸膜摩擦音、机化产生粘连。
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