临床上少见脾转移癌，乳腺癌脾转移更少见。今天来了解一例乳腺癌脾及骨髓等多处转移的病例。
临床资料
一般资料
基本情况
患者女，56岁。
因“左上腹疼痛20d余，加重10d”入院。
既往史：年行剖腹产，年行子宫息肉切除术，年6月行腹腔镜下胆囊切除术，余无特殊。
查体：腹平软，腹部可见4处横行长约2cm手术瘢痕，左上腹压痛，无反跳痛，余腹无明显压痛及反跳痛，脾脏Ⅰ度肿大伴触痛，肝肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
实验室检查
入院前检查CT示肝左叶内多发囊肿，右叶低密度灶性质待定，脾体积增大，脾内多发低密度灶，左乳结节影(图1)。
腹部彩超示脂肪肝、肝囊肿、脾肿大；
血常规示血红蛋白72g/L、血小板g/L。
年2月23日门诊以“(1)脾肿大；(2)胆囊切除术后；(3)脂肪肝；(4)肝囊肿；(5)左乳腺包块”收入肝胆外科。
诊治过程
入院后复查血常规示血红蛋白61g/L、血小板88g/L，门静脉CT造影未见明显异常；
年2月25日输注ml浓缩红细胞；
年2月27日复查血常规示血红蛋白99g/L、血小板93g/L。
考虑患者脾肿大，贫血、血小板减少诊断不明确，当日行骨髓活检示转移性腺癌，结合免疫组化雌激素受体阳性，考虑乳腺癌转移可能，免疫组化染色显示雌激素受体阳性(图2)。
行乳房检查：双乳对称，无乳头凹陷及溢液。左乳7点可扪及一约4.0cmx3.0cm
肿块，质硬，边界不清可推动，左腋下可及肿大淋巴结，右乳及右腋下无明显异常。
年3月1日转入乳腺外科，乳腺钼靶示双侧乳腺增生，左乳内下象限团块影，考虑乳腺影像报告和数据系统分级(BI-RADS)4b类(图3)；
乳腺彩超示双侧乳腺增生，左侧乳腺不规则实性包块(BI—RADS5级)(图4)；
腋窝淋巴结彩超示左侧腋下淋巴结肿大并异型。
胸部CT平扫+增强示右肺下叶及左肺上叶小结节，左肺散在慢性炎症，考虑左乳腺肿瘤性病变，伴左腋窝淋巴结增大。
年3月4日行左乳腺肿块+腋窝淋巴结穿刺活检，免疫组化染色显示雌激素受体阳性(图5)，诊断为左乳浸润性导管癌(M1，骨髓、左腋窝淋巴结转移，Luminal-B型，HER-2情况不明)。患者恶性肿瘤晚期，无手术指征。
年3月7日转入肿瘤科，肝胆MRI示肝脏S5、S7段血管瘤，肝脏S2、S3段多发囊肿，脾大、脾脏多发类圆形结节及楔形影(图6)；骨扫描示左肱骨中段、左股骨上段骨质代谢活跃，考虑转移可能。考虑患者乳腺癌多处转移伴骨髓抑制，因存在手术及化疗禁忌，口服来曲唑行内分泌治疗，于年3月14日出院。
随访
出院后一直口服来曲唑治疗，于年6月18日来院复查。血常规示红细胞3.47x/L、血红蛋白g/L、血小板g/L，胸、腹部CT(图7)示：(1)左侧乳腺肿块，较前减小；(2)肝左叶S3段新增强化结节，转移瘤待排；(3)脾脏体积增大，较前减轻，脾内低密度灶，范围较前减小。骨髓穿刺活检示骨髓增生极度减低(10％)，可见极少许散在异形细胞。
讨论
乳腺癌容易出现器官靶向转移，常见转移部位是肺、骨和肝。乳腺癌脾、骨髓转移罕见，乳腺癌脾转移同时合并骨髓转移就更罕见。因此临床医师对于乳腺癌脾转移同时合并骨髓转移等多处转移的病理生理学和影像学认识不足，警惕性不高，易误诊、漏诊，由此影响患者的诊治。
脾的原发性肿瘤很少见，主要为恶性淋巴瘤。脾转移瘤是非常罕见的，并且广泛的研究认为脾转移瘤是恶性肿瘤全身播散的一部分。大部分患者无明显的临床症状，常常因体检或其他部位转移症状而就诊。尸检中脾转移瘤并不罕见，其中恶性肿瘤脾转移在脾肿瘤中占1．1％，居全身器官转移率的第9位。
因脾转移瘤患者I临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。超声诊断脾肿瘤性病变较易，但对肿瘤的良、恶性鉴别比较困难。该患者MRI检查提示脾大、脾脏多发类圆形结节及楔形影。脾转移瘤的影像学诊断需与脾的良性肿瘤(脾脏血管瘤、脾脏淋巴管瘤、脾脏错构瘤)和脾的恶性肿瘤、其他原因脾梗死等鉴别，特别是脾脏病变较小时或原发病灶隐匿的情况下易被忽视。临床上对脾转移瘤和脾脏本身的恶性肿瘤判别较为困难，我们只能知道前者是因其他脏器组织病变而导致的，后者是脾脏本身的占位性病变，并且后者的脾脏肿大较前者更为显著。临床上一般采取的措施是完善脾脏MRI平扫+增强检查，比较不同序列脾脏病变信号的强度予以初步确定，再结合系统、细致的实验室检查和患者既往原发肿瘤病史，来明确诊断。此外，针对原发性病变进行相应治疗后，观察脾脏肿瘤大小变化可能有助于诊断。
乳腺癌骨髓转移与骨转移关系非常密切，经常合并发生，但是两者临床表现及预后所不同。骨转移以骨痛症状最为常见(占71％)，其他常见症状包括病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等一系列骨相关事件，患者通过骨扫描能明确诊断。而乳腺癌骨髓转移初期没有典型的症状和体征，后期以贫血、不明原因发热、偶见出血和肝脾肿大而就诊，其中具有提示意义的检查为血常规，常表现为不同程度的贫血和血小板减少，大部分患者就诊时白细胞计数大多正常，需行骨髓穿刺活检明确诊断。在预后方面，乳腺癌骨转移患者的中位生存期多为4～5年，而骨髓转移患者的中位生存期为1年，可能是因为骨髓转移影响骨髓造血功能，患者对化疗耐受性下降。
乳腺癌骨髓转移患者大都合并骨转移，且存在全身多部位、多脏器转移。本例患者以左上腹疼痛为首发症状，血常规示贫血、血小板减少，尤以贫血为著，上腹部CT提示脾脏肿大，脾脏内可见多处低密度影。考虑患者诊断不明确，行骨髓活检，考虑乳腺癌骨髓转移。
通过此病例认识和掌握脾转移癌的临床病理学、影像学特征，有助于提高临床医师对本病的诊断意识，给予患者针对性的治疗，有助于延长患者生存期。
参考文献
[1]陈对对,沈世强,杨强,等.乳腺癌脾及骨髓等多处转移病例报道及文献复习[J].国际外科学杂志,,46(10):-.
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