一路畅听，走在路上的内镜频道。今天由我科谢聪颖医师和董腾慧医师为大家解读日本消化器内视镜杂志年第6期的部分精彩内容。
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转移性消化道肿瘤的特征
1、转移性上消化道肿瘤的特征转移性上消化道肿瘤相对较少见，通常通过三种方式转移至胃肠道：1、血运或淋巴播散导致远处转移2、肿瘤直接浸润生长侵犯周围脏器3、继发于淋巴结转移或腹膜播散。
转移性上消化道肿瘤内镜下形态特征分为隆起型、压缩型、溃疡型、伸展不良型、狭窄型及混合型。这些结论是以转移类型、肿瘤组织学检查、转移脏器特征及转移肿瘤细胞的数量为依据的。有学者解剖了例因肿瘤死亡患者，其中共有例确诊为食管转移性肿瘤，而其原发灶中肺癌站11.1%、乳腺癌7.4%、胃癌4%，这些原发肿瘤主要是通过远处转移累及食管。此外，食管邻近脏器如贲门癌、肺癌可通过直接浸润方式侵犯食管。在转移性胃癌中，通过远处转移播散的原发灶多见于食管癌、肺癌、乳腺癌及恶性黑色素瘤，X线及内镜下典型表现为牛眼征。而直接播散多见于食管癌、胰腺癌和结肠癌。在转移性十二指肠癌中，远处转移十分罕见，大部分转移性十二指肠癌主要是由于原发灶如胰腺癌、结肠癌、胆管癌及胃癌直接浸润导致的。
2、转移性下消化道肿瘤的特征转移性下消化道肿瘤主要来源于以下三种方式：
1、肿瘤栓子通过血管或淋巴管转移2、腹膜播散3、邻近或附近的恶性肿瘤直接浸润。现在主要通过流行病学、临床病理生理机制及内镜下表现这几方面来介绍。
（1）转移性病变的流行病学及病理生理机制
有报道示在转移至下消化道恶性肿瘤的原发灶中肺部恶性肿瘤占44.3%，肝脏恶性肿瘤占40.2%、骨骼恶性肿瘤占31.8%、副肾部恶性肿瘤占22.5%、肾脏恶性肿瘤占14.4%等。
?转移灶侵犯粘膜下层或固有肌层，内镜下表现为粘膜下肿物，肿瘤继续生长可导致肠管溃疡形成，出现消化道出血、贫血等症状，若继发坏死，可导致大出血、甚至穿孔。
?浆膜结节型、管外肿瘤型肿物浸润侵犯粘膜层，突出管腔生长，可导致肠管走形屈曲、狭窄，出现肠梗阻表现
?浆膜浸润型可有消化道出血、贫血等表现。
（2）转移性小肠肿瘤
小肠原发恶性肿瘤很少见。转移性小肠恶性肿瘤原发灶多为肺癌（特别是大细胞肺癌）、胃癌、胰腺癌、结肠癌、子宫恶性肿瘤及乳腺癌等。有报道称乳腺癌继发小肠恶性肿瘤易导致小肠梗阻。临床上诊断多依赖于患者既往有恶性肿瘤病史，X线造影或小肠镜检查示小肠多发病变。而转移性小肠恶性肿瘤在X造影检查表现为粘膜下肿物，病变边缘为正常粘膜，表面比较光滑，若局部形成溃疡，可表现为充盈缺损，即牛眼征，小肠镜下表现与小肠造影表现相似。
（3）转移性结肠肿瘤
转移性结肠肿瘤原发灶多为胃、胰腺、肺、卵巢等部位恶性肿瘤。
以下通过几个病例来描述转移性结肠肿瘤的内镜下表现。
图1病例6（70岁男性，外院行乙状结肠癌术后）
a术后半年结肠镜提示：结肠脾曲粘膜下肿物；b术后1年复查肠镜示病变较前增大，顶部可见糜烂；c放大内镜示表面的大部分腺管开口为pitpatternI型，溃疡未见微结构，施行结肠部分切除术；d切除标本行病理检查示结肠癌转移性病变。
图2病例7（67岁男性，体检）
a结肠镜示乙状结肠约0.6cm大小的IIa+IIc型病变；b为近距离观察病变；c，d放大内镜：病变边缘为正常粘膜；e，f染色内镜示中央凹陷区无结构，怀疑局部癌变，行EMR；g-h切除后行病理检查示印戒细胞癌，病变累及粘膜下层，垂直切缘为阳性；i胃镜示胃窦部比较正常；j-L胃角、胃体部皱襞呈硬化像，胃体上部大弯侧粘膜可见缺损，活检为印戒细胞癌，故结肠转移癌诊断明确。
3、全身性恶性肿瘤的消化道浸润内镜下特征全身恶性淋巴瘤最常累及胃，其次为小肠，最后为结直肠。在日本多见于弥漫性大B细胞淋巴瘤及成人T细胞白血病/淋巴瘤。其他全身性淋巴瘤，如滤泡性淋巴瘤、mantle细胞淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤，也常常浸润胃肠道。这些病变在内镜下表现具有多样性，包括腺瘤样改变、息肉样病变或混合性。很难通过内镜及肉眼观察来鉴别全身淋巴瘤胃肠道表现及原发性胃肠道淋巴瘤。大部分累及胃肠道的全身淋巴瘤预后较差。对于胃肠道淋巴瘤晚期患者，除了准确的组织学诊断及临床分期，还需鉴别是原发性还是继发性的。
图3弥漫性大B细胞淋巴瘤放射及内镜下表现
a小肠造影表现为空肠多发隆起或溃疡性病变；b十二指肠镜示十二指肠水平部可见蝶形肿物；c双气囊小肠镜上进镜发现空肠上段可见粘膜下肿物伴有边界规则的溃疡；d双气囊小肠镜上进镜发现空肠中段可见蝶形肿物伴有耳缘型溃疡；e结肠镜发现在升结肠有较大的结肠隆起性病变，表面充血且不规则。
图4全身性成人T细胞白血病
a，b结肠镜示升结肠弥漫性水肿及颗粒样粘膜改变；c胃镜是十二指肠降部散在白色颗粒样物、多发扁平隆起及红色小凹陷样改变；d双气囊小肠镜上进镜空肠皱襞弥漫性水肿、白色颗粒状隆起、凹陷性红斑等改变。
图5滤泡性淋巴瘤累及小肠
a小肠造影表现为空肠环形狭窄及多发小肠隆起性病变，形似气泡；b双气囊小肠镜上进镜发现空肠全周性皱襞肿大，管腔呈环形狭窄、散在的小白斑及米粒样隆起性病变；c双气囊小肠镜上进镜发现空肠上段存在粘膜下肿物；d，e双气囊小肠镜上进镜可见空肠上段散在多发大小不等白色颗粒样物及非连续性隆起样病变。
图6mantle细胞淋巴瘤
a钡剂灌肠发现升结肠可见大小约50mm结节状肿瘤，表面凹凸不平，回肠多发小隆起性病变；b，c结肠镜发现升结肠有表面凹凸不平的粘膜下肿物，并可见边界规则的溃疡；d-f胃镜示食管下段可见大小不等多发粘膜下肿物，胃体皱襞肿大伴有小溃疡，十二指肠球后部可见大小不等粘膜下肿物。
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