医院陆宏娜医师翻译
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目的：
对非壶腹来源十二指肠上皮肿瘤(NADENs)进行内镜活检会引起粘膜下纤维化，使内镜切除困难。但是，不活检来区分NADEN和非肿瘤的方法目前还没有。我们基于放大内镜的检查结果开发了一种十二指肠肿瘤的诊断策略，并评估了该模型的诊断能力。
方法：
我们收集了在年1月至年4月期间的十二指肠病变的放大内镜图像和组织学。诊断医生将表面结构分为小凹，沟槽或表面结构消失。在表面结构消失时，评估血管形态是规则的或不规则的。对我们的计算方法（小凹类型或表面结构消失伴随不规则的血管结构）与病变组织学之间的相关性进行了评估。对组织学结果不知情的四名评估者对内镜检查结果进行了分类，并评估了诊断策略和观察者之间的一致性。
结果：
评估处病变的内镜图像（70例NADENs和44例非肿瘤，十二指肠上段有31例，十二指肠降部和水平部有83例）。在NADEN表面结构中，有88％（62/70）为小凹型，而有79％（35/44）的非肿瘤表面结构为沟槽型。在十二指肠降部和水平部，我们将NADENs与非肿瘤区别分开来的诊断策略有很高的正确率（敏感性为96％，特异性为95％）。评估人员的诊断性能也很高，并且每个诊断人员和评估人员之间对该诊断策略的一致性都很好（k=0.60–0.76）。
结论：
对于诊断十二指肠降部和水平部的病变，我们策略的诊断性能足以替代内镜活检。
Vienna分类
经验丰富的病理学家根据修订后的Vienna分类进行组织学诊断。将Categories1（非肿瘤）和Categories2（不确定是否是肿瘤）分类为非肿瘤，而Categories3（低级别瘤变），Categories4（高级别瘤变，粘膜内癌）和Categories5（浸润性癌）被归类为肿瘤（NADENs）。
定义及诊断策略
病变的表面形态定义：
（i）小凹型（图1）：上皮下毛细血管围绕的圆形或线性隐窝开口。
（ii）沟槽型（图2）：上皮下毛细血管周围的椭圆形或颗粒状的亮蓝棘。
（iii）表面结构消失。
当在病灶中间区域的上皮内部观察到白色不透明物质（WOS）时，WOS遮盖了上皮下毛细血管。因此，在小凹型中，WOS环绕隐窝开口，而在沟槽型中，WOS被亮蓝棘包围（图1、2）。
根据先前报道的标准，评估上皮下毛细血管的血管形态分为规则或不规则。表面形态的诊断策略如下（图3）。
当病变表面结构表现为小凹或沟槽型时，不评估血管形态是否规则。当病变中同时观察到小凹型和沟槽型时，我们将病变的表面结构归类为小凹型（图4）。
当表面结构消失时，血管形态被分类为规则或不规则。
▲图1：小凹型表面形态的典型内镜图像。（a）十二指肠降部的10mm的非壶腹来源十二指肠上皮肿瘤（NADEN）。窄带成像（NBI）的低倍放大显示隐窝开口（发白的圆形小凹）周围的上皮下毛细血管（SEC，褐色血管）。*色箭头显示NADEN分界。（b）通过NBI的高倍放大。隐窝开口（CO），隐窝间部（IP），SEC。（c）带有白色不透明物质（WOS）的8毫米的NADEN。在病变的IP处观察到WOS，遮盖了SEC。（d）小凹型表面形态的NADEN的代表性组织学，HE染色显示Categories3。
▲图2：沟槽型表面形态的典型内镜图像。（a）十二指肠上段的10毫米布氏腺肥大。（b）通过窄带成像（NBI）进行的高倍放大观察显示，上皮下毛细血管（SEC，褐色血管）周围呈颗粒状结构（亮圆棘）。（c）5毫米伴随WOS的炎性病变。WOS掩盖了SEC。（d）沟槽型非肿瘤的代表性组织学。HE染色。
▲图3：放大内镜诊断十二指肠病变的诊断策略。表面形态分为小凹型或沟槽型。将表面结构不存在分类为结构消失，将血管形态分为规则或不规则。
▲图4：一个病变内有两种表面结构。（a）十二指肠上段有30毫米隆起的病变（0–Is+IIa）。（b）在无蒂部分观察到沟槽结构（0-Is；图a的红色正方形）。（c）在平坦隆起区域（0–IIa；图a的*色正方形）处观察到带有WOS的小凹结构。根据诊断策略，将该病灶的表面形态分为小凹型。（d）沟槽型区域的组织学，显示了绒毛成分（Categories4）。（e）小凹型区域的组织学，显示了管状成分（Categories3）
放大内镜图像对NADEN的诊断性能?敏感性92.8％，特异性79.5％，阳性预测值（PPV）87.8％，阴性预测值（NPV）87.5％，准确度87.7％（所有病变）。
?灵敏度62.5％，特异性65.2％，PPV38.4％，NPV83.3％，准确度64.5％（十二指肠上段）。
§敏感性96.7％，特异性95.2％，PPV98.3％，NPV90.9％，准确度96.3％（十二指肠降部水平部）。
?6例炎症;14例胃上皮化生或异位胃粘膜；3例布氏腺增生。
??14例炎症;1例胃上皮化生或异位胃粘膜；2例布氏腺增生；4例淋巴管瘤；
NADEN，非壶腹来源十二指肠上皮肿瘤
讨论
在十二指肠降部和水平部中，大多数显示小凹类型的病变为NADENs，并且每个诊断人员和评估人员之间对该诊断策略的一致性都很好。在十二指肠降部和水平部，表现出小凹型表面结构的病变，我们可以不需要内镜活检。
大部分十二指肠降部或水平部的NADENs为小凹型，而十二指肠上段的NADENs可以是小凹型和沟槽型。
表面结构消失的病变中均显示出不规则的血管形态。这些病灶的组织学上呈现密集排列的圆柱形导管结构，被诊断为Category4。尽管表现为结构消失的病变数量很少，但表面结构消失的病灶组织学上可能比小凹型或沟槽型的病灶更严重。
结论
十二指肠上段的NADENs和非肿瘤表现出两种表面结构。因此，在白光内镜仔细检查后，对于十二指肠上段的肿瘤性病变需要进行内镜活检。十二指肠上段胃型NADENs的形态主要为突出型，其活检后纤维化的可能性较小。十二指肠上段病变内镜切除的不良事件发生率据报道较低；因此，最好对这些病变进行活检。
在十二指肠降部或水平部，NADENs呈小凹型，而非肿瘤呈沟槽型，这是由于十二指肠降部或水平部的大多数非肿瘤性病变是炎症或布氏腺增生及淋巴管瘤。因此，可以不进行活检就诊断出NADEN。
我们建议诊断策略如下图所示：
▲图6：十二指肠病变的诊断策略。
首先，十二指肠局部病变在白光内镜检查下有颜色，形态或表面结构的改变，怀疑是非壶腹来源十二指肠上皮肿瘤。然后，根据位置，建议进行放大内镜检查和/或活检。
文章作者：YasushiYamasaki,YojiTakeuchi,TakashiKanesakaetal.
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