年是全国上下齐心协力、共同抗“疫”的一年，也是对妇科恶性肿瘤治疗不断探索的一年。为了进一步探索卵巢癌规范化的诊疗方案，由中华医学会杂志社、《中华妇产科杂志》编委会主办，医院和电子医院承办，强生公司提供支持的《中华妇产科杂志》“满妇经纶”妇科专家沙龙（第二期）于年7月19日通过网络会议形式举行。
本次学术沙龙的主题为“卵巢癌手术治疗的热点问题”。医院郎景和院士担任会议名誉主席，医院王平教授与电子医院张国楠教授共同担任会议执行主席。出席本次沙龙的专家包括（排名不分先后）：
中国医学科学院医院郎景和向阳
医院王平、郑莹
医院梁志清
电子医院张国楠
医院哈春芳
新疆医院马彩铃
医院杨红
医院崔满华
医院刘会玲
陆*特色医学中心郭建新
哈医院娄阁
医院周洪贵
医院赵宏喜
医院郑勇平
新疆医院周琦
医院张勇
南京医院贾雪梅
北京朝阳区妇幼保健院孙志华
本次沙龙主要围绕关于卵巢癌手术的三个热点问题展开了讨论，包括早期卵巢癌腹膜后淋巴结切除的意义、晚期卵巢癌初始肿瘤细胞减灭术腹膜后淋巴结切除与否的选择与争议、腹膜后淋巴结切除手术中的并发症防治。现将本次沙龙的主要内容介绍如下：
01盆腹腔解剖与卵巢癌肿瘤细胞减灭术
医院梁志清教授做了《盆腹腔精准解剖辨识与卵巢癌肿瘤细胞的减灭术》的引导性发言。主要讲上腹部解剖和上腹部病灶切除的解剖辨识和切除要点。
卵巢癌的特征之一是盆腹膜广泛转移。最常见、最易转移的部位是大网膜，因此广泛转移卵巢癌手术中大网膜的切除范围应该从胃大弯区域往下，包括胃结肠韧带，然后是横结肠系膜在内需整个切掉。
大网膜切除后，需探查小网膜区域，假如有肿瘤转移需要同时切除小网膜。小网膜原则上不要留孔，以防小肠进到腔隙里形成内疝。
膈肌是间隔胸腔和腹腔的肌性和膜性组织，覆盖至腹膜，有两个最重要裂孔，食管裂孔和动静脉裂孔，做膈下的肿瘤切除时一定要注意避免损伤下腔静脉和腹主动脉。
对于侵犯到肝脏的肿瘤切除，有两种方法。第一种方法是到卵巢癌包膜内切除卵巢组织，清除掉包膜里所有残留的卵巢癌组织，这样不伤及肝脏的实质，降低手术难度。第二种方法是完整地把它切掉，包括切除受累的肝组织部分，切肝组织时，要注意肝组织只要遇到管腔的结构一定上血管钳，以免出血难止，同时避免形成胆漏。
心膈角淋巴结位于剑突后方，是镰状韧带区域腹膜后的淋巴组织，该淋巴组织可以术前MRI评估。阳性者可以术中在剑突后方与胸骨柄交界处进行探查并摘除阳性淋巴结。
脾脏切除比较简单，注意几个韧带，脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带，脾肾韧带都是比较疏松的结缔组织，用手可以较易进行分离，脾膈韧带分离后，可在脾窝内垫纱条，脾门用两把九寸或者七寸止血钳阻断，缝合后检查残端有无胰尾的损伤，如果有胰尾损伤要加强缝合胰管部分，以免形成胰瘘。
探查肠系膜上动静脉区域，一般把横结肠拉开，暴露屈氏韧带，小肠前方，屈氏韧带前方，有肠静脉的根部，可见肠系膜上动静脉的走形，在做肿瘤细胞减灭的时候一定避免损伤动脉静脉的主干。结肠中动脉通过上提胃，即可看到结肠中动脉和结肠中静脉。
胃的神经，主要是由迷走神经前后干发出的分支支配，胃的运动来自vagus，迷走神经前段，它发出很多细小的分支，紧贴胃壁向下，所以我们在做小网膜切除时要距离胃小弯大概0.5厘米左右的距离，保证主干不受影响，以免引起术后胃瘫。
在随后的讨论中，中国医学科学院医院向阳教授认为，上腹部是卵巢癌容易发生转移的部位，手术中上腹部的探查至关重要，特别是肝膈之间，肝肾隐窝，以及心膈角等等区域，都是卵巢癌特别容易转移种植的部位。临床试验证实初次肿瘤细胞减灭术是否达到R0，与预后直接相关的。初次肿瘤细胞减灭达到R0，患者获益最高，如果通过PDS可以直接达到R0，建议直接PDS，争取达到R0以后，再去进行后续治疗。
达到R0的手术，单靠妇科大夫有很多的困难，如果妇科肿瘤医生经过很好的上腹腔手术培训，也有可能完成，但是这时我们更建议应该有一个MDT团队，术中和外科大夫进行协作，可以帮助我们把上腹腔手术做得更加干净。下腹盆腔的手术妇科肿瘤医生更加熟悉，容易暴露，手术相对容易。所以我们须尽量探查上腹腔，特别是很多隐匿区域，脑袋随时装有尽量做到R0的概念，这样病人预后才可以真正得到很好的改善。
新疆医院周琦教授认为对于晚期卵巢癌，我们尽量希望达到R0，这样的手术，经常需要MDT团队，术前做MDT的讨论。卵巢癌到了晚期多数盆腹腔广泛的转移，对初次手术强调达到R0非常重要，对于患者来说生存也是取决于手术当中的残留病灶的大小，初次手术残留病灶的大小，对预后是非常关键的，因此手术的时尽可能发动MDT团队做干净。
医院张勇教授认为，晚期卵巢癌进行卵巢癌的全面分期手术需要建立一个成熟的MDT团队，让病人通过手术获益更大化。同时为后期包括化疗、靶向药物的维持治疗做好基础
南京医院贾雪梅教授认为，解剖和早期诊断卵巢癌，影像学非常重要，影像学医生和我们妇科医生相互学习共同进步。。这也是非常有意义，如果可以早期发现卵巢癌，可减少创伤，改善病人预后。
02晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术时腹膜后淋巴结切除与否的选择与争议
医院哈春芳教授做了关于“晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术时腹膜后淋巴结切除与否的选择与争议”的引导性发言。关于卵巢癌治疗无论是初次肿瘤减灭术，还是再次肿瘤减灭术，达到R0是我们每一个妇科医生所追求的，也是提高疗效的最佳的选择。如果肿瘤医生可以做到非常满意的肿瘤减灭术，达到R0，甚至R1满意的肿瘤减灭术，可以明显减少术后的复发，提高手术的治疗效果。
对于一些晚期卵巢癌的初治手术治疗，目前一定要术前MDT团队的讨论，结合术前影像学的评估，术中探讨评估做出一个综合的判断。如果通过影像学，腹腔镜探查等等手段，评估无法达到满意的肿瘤减灭的时候，可以先期行新辅助化疗，然后通过中间肿瘤减灭术，最终达到R0。
在满意肿瘤减灭手术中，关于淋巴结，切还是不切，切多大的范围，盆腔，腹主，还是仅切除肿大淋巴结又是另外一个问题。关于淋巴结的切除问题，有很多相关的临床研究，在对年到年多份卵巢癌数据的搜索，进行分析发现，晚期卵巢癌淋巴结切除的数目跟术后的复发及患者的生存时间是密切相关的，可以看到切除0个，1个，2到5个，患者5年的特异性生存率从26.1%到35.2%，切除大于11个时可以达到47.6%，这个差异非常大，提示腹膜后淋巴结的切除以及数目确实影响到我们的临床分期。
关于腹膜后淋巴结的切除对卵巢癌术后的影响，AGO也做过三个临床研究。在03、05、06年做了三个对照性研究，这个研究主要前提在满意的肿瘤减灭的基础上看系统性淋巴切除是否影响患者的预后，通过研究发现淋巴切除手术对满意的肿瘤减灭手术的患者来说，无论术前术中我们影像学发现没有可疑淋巴结，清除淋巴结后总体的生存率是可以提升的。
年以前，无论按照临床经验还是按照NCCN指南，对早期卵巢癌患者手术，我们都会选择行系统性淋巴结切除，对晚期患者，如果可以做到满意的肿瘤细胞减灭，则同时系统性切除淋巴结，如果不能满意的达到肿瘤减灭或者对中间型的肿瘤减灭术的患者，我们则只切除肿大的淋巴结。因此年的指南上也提出关于晚期卵巢癌初始肿瘤细胞减灭术患者，淋巴结的处理选择切除肿大或者可疑的淋巴结，若可以达到残留肿瘤小于2cm或者满意肿瘤细胞减灭术的患者来说，还是建议双侧盆腔腹主动脉旁淋巴结的清扫。
年发表在NEJM上的一篇LION研究文章带来了转机，该报道以临床淋巴影像学提示淋巴结阴性的患者为研究对象，纳入常规性肿瘤，采用分层对照和随机化疗配对治疗，然后将患者分为系统性清扫淋巴结组和不清除淋巴结两个组，清除淋巴结的患者例，平均切除淋巴结57个，镜下转移率达到55.7%，可见即便是临床淋巴结阴性的患者，仍然可能有55.7%的淋巴结阳性率，提示我们对于晚期卵巢癌患者腹膜后淋巴结转移可能非常高。
这个研究同时对OS和PFS进行统计，发现无论清除组还是非清除组，OS和PFS没有差异。据此结果提示，系统性淋巴结清扫术不能改善R0切除且临床淋巴结阴性患者的OS和PFS，这对晚期卵巢癌患者来说，如果淋巴结阴性可以不做清扫。
第二个结果，对两组患者的手术并发症进行了对比，发现两组患者在以下各方面都存在非常显著差异，包括：手术时间、出血量、失血量、入住ICU的比例、抗生素使用时间、淋巴囊肿发生率，术后患者再次手术及死亡率。因此从这个LION研究显示，达到R0肿瘤减灭术，术前和术中淋巴结阴性的晚期卵巢癌患者来说，其盆腔和腹主动脉淋巴清扫术没有生存获益，只会增加术后并发症的发生。所以基于上述研究，年以后，指南也进行了相应的调整，提倡切除能够切除的肿大或者可疑的淋巴结，但是切除临床阴性的淋巴结并不能改变患者临床的预后，因此此时淋巴结切除不是必须的。第二，盆腔外肿瘤病灶小于2cm的3B期患者应该进行盆腔和腹主动脉淋巴结清扫，这是年新指南明确提出的。
对此我想提出以下问题，与各位专家讨论。从AGO的结论来看，淋巴结清除以后可以提高PFS生存率，当然这个结果可能存在误差。刚才提到的LION研究，提示即便影像学阴性的患者，切除淋巴结照样有55.7%的阳性。基于此感觉切除淋巴结，首先可以切除一些临床没有发现的阳性淋巴结，其次可能可以改善病人OS或者PFS，从这个角度来说切除有益，但从LION的研究结论来看，达到R0临床淋巴结阴性的患者，清扫淋巴结没有生存获益，反而明显增加术后并发症的发生，导致病人术后预后变差，基于这个结论来说，又觉得不清扫反而更合适。
医院杨红教授认为，患者的生存期相关研究中，肿瘤细胞本身生物学特性是决定卵巢癌患者的生存期最重要的因素，此外还有包括基因、化疗敏感性等。这不是医生可以主导的。病人到底活多久，医生可以起的作用只有手术的选择，手术的彻底性，是否做系统性的淋巴结清扫。因此R0是不真实的，或者是不彻底的，所以估计LION研究可能后续还会有一些跟它不太一样的研究结果出来。
医院刘会玲教授认为，清除盆腹腔肉眼可见的瘤灶的意义更大于清除淋巴结，即使不能判断这些淋巴结是不是阳性或者肿大的，手术或者治疗后复发的患者如果单纯的淋巴结复发，预后还是远远好于盆腹腔复发的这些患者。
陆*特色医学中心郭建新教授认为，要明确淋巴结切除的目的是为了什么。如果是为了生存期，生存期可以延长半年至一年，是有意义的。如果通过大样本研究，生存期可延长一个月至两个月，而手术风险很大，生活质量又很差，则没有什么意义。
哈医院娄阁教授认为，应该尊崇指南，但是不一定盲目遵从，每个指南的把握，仁者见仁智者见智，一个辩证的施治的问题，最大限度地让患者受益。
医院赵宏喜教授认为，晚期卵巢癌淋巴结清扫切除应该归属于减瘤术一部分。我们要达到R0切除，应该是肉眼无瘤，而不是显微镜下的。肿大的淋巴结应该归属于减瘤术的一部分。临床阴性的淋巴结，我的意见不建议按指南来，按遵循RCT试验研究的结果。
03腹膜后淋巴结清扫并发症的处理
医院郑莹教授做了“腹膜后淋巴结清扫并发症的处理”的引导性发言。
腹膜后淋巴结切除或者清扫，作为妇科恶性肿瘤手术的重要部分，直接关系到了妇科恶性肿瘤手术的安全性，甚至影响了它的肿瘤学的结局。其实纵观腹膜后淋巴结切除术的并发症，主要是术中并发症，文献报道发生率大概从1.1%到5.2%不等，包括血管神经和泌尿系统损伤，以及肠道系统的损伤。术后的并发症文献报道发生率16.7%到33%不等，重要是和淋巴切除相关的并发症，比如淋巴囊肿，下肢淋巴水肿，还有更严重的乳糜腹，同时导致广泛的盆腔粘连。
血管损伤
首先，在血管损伤当中以静脉血管损伤居多，动脉因为动脉的壁弹性比较好，往往除了意外电钩钩到之外，绝大多数损伤还是静脉。一些较小的损伤可以用压迫或者止血材料，一些分支的小血管的静脉损伤可以采用电凝。较大的静脉损伤，因为可以压迫止血成功的可能性比较少，因此不推荐电凝，大于1cm以上建议缝合。通常临床上只要无损伤血管钳可以夹闭的出血，基本可以缝合成功。
泌尿系统的损伤
无论盆腔还是腹主淋巴结的切除，对泌尿系统的损伤都不是太常见，如果发生，可能是在输尿管跨过髂外动脉的地方，可能造成热损伤和意外的切断。预防措施和血管一样，首先要非常熟悉与淋巴清扫相关的泌尿系统的解剖位置关系。仔细操作，充分暴露，可用旋线或者牵拉，尽可能让输尿管在这些关键部位远离清扫区域。与血管区域清扫淋巴不同，清扫血管区域淋巴结的时候，要尽可能把血管鞘打开，剥离尽量干净。而对于输尿管区域，则尽量不要打开输尿管鞘，保留它的血运，同时善用能量器械，避免热损伤带来的意外损伤。
神经的损伤
系统性淋巴结清扫中神经的损伤主要涉及闭孔神经、坐骨神经和生殖股神经。闭孔神经损伤往往由于在淋巴清扫过程当中暴露不清晰，没有将它分离出来而意外造成损伤，一旦损伤，患者会产生部分感觉和内收功能的障碍。生殖股神经因为解剖位置比较浅表，大家可以清楚看到，如果细致操作没有太大问题，而且即便是切断，带来的影响不是太大。最重要的还是坐骨神经损伤，坐骨神经位置比较深，一旦在术中损伤往往带来难以控制的坐骨神经的疼痛。如果神经损伤以后，我们在缝合条件允许的情况下，尽可能缝合，缝合尽量做到鞘与鞘相对。
淋巴囊肿
关于淋巴囊肿形成的机制可能和淋巴管没有结扎或者结扎不彻底有密切的关系，同时引流的不畅或者腹膜后间隙较大，造成淋巴囊肿形成的可能性增加。处理方法如下：
第一，保持腹膜的开放，因为腹膜是一个具有强大吸收功能的器官，即便有一些淋巴管没有封闭，淋巴液的渗出也会通过腹膜重吸收来减少淋巴囊肿的发生。
第二，有报道远期淋巴囊肿的发生率在放置引流和不放置引流也没有明显的差异，并且放置引流管的组别当中，有症状的淋巴囊肿形成的风险反而有增加的趋势，因此对于恶性肿瘤做了淋巴清扫的患者我们究竟应该放引流还是不放引流更有利于控制淋巴囊肿，这可能我们还要进一步研究。
第三，能量器械的使用大家都有很多经验了，能量器械相较于冷器械的使用可以更有效闭合淋巴管，减少淋巴囊肿的发生。有研究报道使用超声刀比使用单级电刀，发生淋巴囊肿的可能性小。
第四，做了大面积的淋巴清扫的患者可以采用生物蛋白，除了预防术后再出血，还可以封闭淋巴管，尤其对于腹膜后入路的淋巴清扫，因为不可能大面积打开腹膜，难以通过腹膜来重吸收淋巴液，这时可以利用一些生物材料来封堵淋巴管。
其他方法，包括术前服用芝麻油，在手术时，可以看到乳糜样淋巴管和乳糜样淋巴液的渗漏，充分达到术中有效预防性凝闭淋巴管的作用，当然还有其他预防的措施，包括网膜的形成等等，这些都有待我们临床进一步考证。
关于乳糜腹，实际上乳糜腹是由于术中发生的较大淋巴管的损伤没有夹闭，或者术后过早地恢复了高脂的饮食带来了的并发症。我们在盆腔或者是腹腔淋巴结清扫过程中，当可能涉及到一些比较重要的、比较大的淋巴管甚至是淋巴池时，要心中有数。在做高位清扫的时候，要明确在腹主动脉和腔静脉之间，肾静脉下方是乳糜池的腰干和肠干汇入的地方，在做这类高位清扫的时候，因乳糜池上方直接是胸导管，要特别小心。对于此类做了大范围清扫的患者，术后要推迟脂肪的饮食。
关于临床最棘手的是继发性下肢淋巴水肿，下肢淋巴水肿的形成和淋巴结切除的数量以及术后是否实施放疗化疗有密切的相关。淋巴结切除的数量越多，意味着越彻底，可能发生术后下肢淋巴水肿的可能性越高，对于这一类下肢淋巴水肿，目前为止没有一个特别好的治疗的方法。在国际上目前公认CDP是综合消肿治疗是一个标准治疗，包括两个阶段，一个是初始的消肿，可以用手法引流，或者综合压力的治疗，以及维持阶段采用弹力袜的治疗。
术后粘连
最后是粘连的预防，术中淋巴清扫的面积从腹腔到盆腔，清扫范围广泛，增加术
后粘连发生的概率。术后粘连对年轻的患者可能造成不孕，也增加了再次治疗的
风险。预防术后粘连可以使用防粘连膜等防粘连材料，为患者带来更多获益。
吉林医院崔满华教授认为，NCCN指南中也强调，对于晚期卵巢癌的病人，当我们做了理想的肿瘤细胞减灭术之后，不主张切除淋巴结，切除这些肿大的淋巴结，可能在预防术后淋巴囊肿这个方面应该说是一个有利的方面。放引流管之后可能增加淋巴囊肿的机会，我们也尝试过不放引流，最后淋巴液反倒没有那么多，放引流本身可能影响腹膜对淋巴液的吸收。术后粘连，是我们共同面对的问
题，目前已经有了妇科肿瘤手术后的防粘连共识，尤其卵巢癌的患者可能是面对
着将来复发的风险和再次做手术的可能。这种情况下，如果再复发再手术，有粘
连的情况会增加手术的难度。同时粘连也会影响术后的化疗，无论是全身化疗还
是腹腔化疗，所以术中使用防粘连材料预防粘连很重要。
中国医学科学院医院向阳教授认为，防粘连措施一直很重要，防粘连没有做
好会导致后面的一系列的麻烦问题，得不偿失。有一篇关于妇科肿瘤手术后的防粘连
共识，这篇文章发在《TranslationalMedicine》。其中提到防粘连的重要性，腹膜
后闭孔窝的地方可能会引起肠粘连，甚至引起肠梗阻的情况发生，建议做一个精细化
的手术，尽量减少出血，减少创伤，然后做防粘连的处理，这样病人会获益更多。
川医院的周洪贵教授认为，卵巢癌的治疗关键是达到R0，但是在工作中感觉蛮难的，因为70%的病人来了已经很晚了，根据指南肿大的淋巴结要清扫，但是要做的这么好，需要我们妇科肿瘤大夫身经百战的手术练习。
新疆医院的马彩铃教授认为，粘连是必须要重视的问题。预防粘连，一方面需要手术操作的精细，包括微创手术、术中止血、术中冲洗、避免感染等一系列举措。另一方面，可以使用防粘连材料。我们有病例，术中使用防粘膜，二次手术开腹后无粘连，避免了患者术后因为粘连而产生的问题，给患者带来更好的预后。
北京市朝阳区妇幼保健院的孙志华教授认为，第一我们要做到心中有数，就是在做这个手术术前和术中的评估非常重要。第二，精细解剖非常重要，我对精细解剖的理解就是我们在做盆腹腔淋巴结清扫的时候，首先要知道它的边界。第三，精细解剖其实整个手术过程当中都在寻找间隙，也就是我们切除淋巴结就是寻找脂肪和淋巴结和血管的间隙，都是在间隙中进行的。
会议最后由王平教授进行总结，晚期卵巢癌的手术治疗是妇瘤医生的难点，难点之一是我们对上腹部不熟悉，对上腹部器官充满着敬畏。梁志清教授为我们非常清楚地讲解了上腹手术区域的解剖和手术的技巧，为我们以后的工作提供了一个很好的思路。各位专家对肿瘤细胞减灭术一些相关的术式做了非常精辟的解析，强调了MDT团队的重要性，有关晚期卵巢癌淋巴清扫与否的问题，哈春芳教授讲解了多个临床研究，包括LION以及NCN指南对晚期卵巢癌淋巴清扫的结论，与会的专家进行了热烈的讨论，根据自己的临床实践充分表达了对这些问题的理解和观点，尊重指南和规范，但也追求个体化的治疗方案。
晚期卵巢癌淋巴结清扫是一个比较复杂的手术，有损伤等并发症的发生，郑莹教授充分分享了并发症的种类和如何预防及处理并发症，各位专家们对此也进行了非常热烈、充分的讨论。并发症重在预防，就像郎院士说的我们75%是决策，25%是技巧，如技巧25%运用非常充分可以减少并发症，避免并发症。晚期卵巢癌手术治疗需要合适的中心，合适的医生和合适的病人。
感谢强生（上海）医疗器材有限公司对活动的大力支持！
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