疾病概述
结节性硬化症（TSC）又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，也有散发病例，多由外胚叶组织的器官发育异常，可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累，临床特征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。发病率约为1/活婴，男女之比为2：1。
年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，结节性硬化症被收录其中。
临床症状
根据受累部位不同，可有不同表现。典型表现为面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。多于儿童期发病，男多于女。
1.皮肤损害
特征是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色，为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹，按之稍褪色。90%在4岁前出现，随年龄增长而增大，很少累及上唇。85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形、卵圆形或不规则形色素脱失斑，在紫外灯下观察尤为明显，见于四肢及躯干。20%可在10岁以后出现腰骶区的鲨鱼皮斑，略高出正常皮肤，局部皮肤增厚粗糙，呈灰褐色或微棕色斑块。13%患者可表现甲床下纤维瘤，又称Koenen肿瘤，自指（趾）甲沟处长出，趾甲常见，多见于青春期，可为本病唯一皮损。其中3个以上的色素脱失斑和甲床下纤维瘤是本病最特征的皮损。其他如咖啡牛奶斑、皮肤纤维瘤等均可见。
2.神经系统损害
（1）癫痫为本病的主要神经症状，发病率占70%～90%，自婴幼儿期开始，发作形式多样，可自婴儿痉挛症开始，至部分性局灶性或复杂性发作、全面性大发作。频繁而持续的癫痫发作后可继发违拗、固执等癫痫性人格障碍。若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症，以后转化为全面性、简单部分性和复杂部分性发作，频繁发作者多有性格改变。
（2）智能减退多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍，部分患者可表现为孤独症。
（3）少数可有神经系统阳性体征，如锥体外系体征或单瘫、偏瘫、截瘫、腱反射亢进等，如室管膜下结节阻塞脑脊液循环通路或局部巨大结节、并发肿瘤等可引起颅内压增高表现。
3.眼部症状
50%患者有视网膜胶质瘤，称为晶体瘤。眼底检查在眼球后极视乳头或附近可见多个虫卵样或桑椹样钙化结节，或在视网膜周边有*白色环状损害。此外尚可出现小眼球、突眼、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩。
4.肾脏病变
肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等，在TSC死亡者中因肾脏疾病而夭折者约占27.5%，是该病死亡的第二大原因。
5.心脏病变
47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因，产前超声最早能在妊娠22周时发现肿瘤，提示患TSC的可能为50%。
6.肺部病变
肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常见于育龄女性患者，是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变，可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。
7.骨骼病变
骨质硬化，颅骨硬化症最为常见，亦好发于指、趾骨，为骨小梁增生所致；囊性变，全身骨骼均可受累，X线可发现；脊柱裂和多趾（指）畸形。
8.其他脏器
包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。
病理发生机制
依据已知的致病基因定位，目前主要为TSC1和TSC2，且二者的遗传表现型完全相同。TSC1基因定位于9q34.3，包含23个外显子，其中第1和第2外显子为非编码区，第3至第23外显子为编码区，从第个核苷酸起开始转录，其基因产物为错构素。TSC2基因定位于16P13.3，有41个外显子，其基因产物为结节素。目前研究所知，在一些结节性硬化性损害（尤其是血管肌脂瘤）中有染色体等位基因的缺失，提示TSC1和TSC2可能作为肿瘤抑制因子存在；另外，TSC1和TSC2蛋白结合形成复合物参与了多个细胞信号通路，包括细胞生长、细胞增殖、细胞内信号传导、细胞粘附和细胞迁移。并且TSC基因的变异包括碱基缺失、插入、错义复制或形成重复突变以及大片段缺失或重排等。
脑部的病理变化为大脑皮质有很多硬实的结节，白质内有异位细胞团，脑室壁内亦有小结节。皮质结节的数目为1～40个不等，以额叶为最多但也可发生于丘脑基底节小脑、脑干和脊髓。结节大小不一，有的直径可超过3cm而表现为巨脑回畸形。
组织学检查结节由非常致密的细胶元纤维组成，内含形态异常的胶质细胞以及正常或不典型的神经元；结节内可有钙盐沉积或发生囊性变。正常的皮质结构常发生紊乱。脑室室管膜下的小结节突入室内，呈闪亮白色，质地坚硬，形成所谓的“烛泪”征，有时可阻塞脑脊液循环通路而引起脑积水。白质内的异位细胞核团也是由于胶质细胞和变形的神经节细胞所组成；神经纤维较少，主要分布在脑室壁和大脑皮质之间。
脑部病损一般无恶性病变的可能；皮肤的皮脂腺瘤是由过度增生的皮脂腺结缔组织和扩张的毛细血管所组成。
疾病诊断
1.头颅平片
脑内结节性钙化和因巨脑回而导致的巨脑回压迹。
2.头颅CT或MRI
平扫可见室管膜下脑室边缘及大脑皮层表面多个结节状稍低或等密度病灶，部分结节可显示高密度钙化，为双侧多发性，增强呈普遍增强，结节更清晰，可发现平扫不能显示的结节。皮层和小脑的结节有确诊意义。
3.脑电图
可见高幅失律和各种癫痫波。
4.脑脊液
正常。
5.腹部超声
可见肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿、多囊肾。
6.超声心动图
新生儿及婴幼儿易发现心脏横纹肌瘤，肿瘤在最初三年内变小过程显著，成年逐步消失，故大龄儿童及成人检测阳性率低。
7.心电图
可发现心律失常，常见预激综合征。
8.胸部X线
可发现肺部错构瘤、气胸等该病。
鉴别诊断
1.神经纤维瘤。
皮肤损害以皮肤牛奶咖啡色斑、色素沉着和皮下包块为特点，智力障碍和癫痫较少发生，头部CT和MRI一般无异常发现。
2.特发性癫痫或症状性癫痫
特发性癫痫多具有家族史和特征性起病年龄段，症状性癫痫多为脑炎、外伤、脑血管意外、中*、颅内肿瘤等情况下伴发。两者均不具有皮脂腺瘤等症候群。
3.脑囊虫病
可出现癫痫发作、颅内压增高和精神症状，头部CT可见多发的钙化灶等，但脑囊虫钙化多位于脑实质，而无侧脑室室管膜下结节分布这一特点，且本病有疫源地流行病学特点，血、脑脊液囊虫免疫试验阳性。
案例分享
患者女，1岁，血液送至北京康旭医学检验所，检验项目：癫痫及相关发作性疾病+MLPA：结节硬化症（TSC1+TSC2）
临床表型：癫痫。无家族史，非近亲。
临床