七、内镜精查（intensiveendoscopicexamination）
（一）检查前准备
1．检查前患者应禁食≥6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水时间，必要时应洗胃。
2．检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应。
3．检查前10min给予患者黏液祛除剂（如链霉蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除胃内黏液与气泡，可以改善胃部视野，提高微小病变的检出率。
4．检查前5min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。无痛苦胃镜是否可提高早期胃癌检出率目前尚无明确证据，但是无痛苦内镜能够明显的提高受检者内镜检查的接受度。
（二）内镜检查过程
1．患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。
2．经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。
如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。
3．保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，既往有日本学者推荐拍摄40张图片。也有推荐留图22张：直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留1张图；翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是40张。
（三）内镜检查技术
1．普通白光内镜：早期胃癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆。检查时应特别注意与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变，如：黏膜局部色泽变化（变红或发白），局部黏膜细颗粒状或小结节状粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜浅表糜烂或溃疡，黏膜下血管网的消失，黏膜皱襞中断或消失，黏膜组织脆、易自发出血，胃壁局部僵硬或变形等。
2．化学染色内镜(chromoendoscopy)：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认及活检的准确性，提高活检的阳性率；并可对早期胃癌的边缘和范围进行较准确的判断，以提高内镜下黏膜切除的完整性。色素内镜使用的染料很多，主要有靛胭脂、亚甲蓝（美蓝）、醋酸和肾上腺素。必要时可混合使用，如醋酸+靛胭脂等。
(1)靛胭脂：可显示黏膜细微凹凸病变，正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构。早期胃癌可以有以下表现：正常胃小区结构消失，黏膜表面呈颗粒样或结节样凹凸异常，颜色发红或褪色，病变区易出血，黏膜僵硬等。
(2)亚甲蓝：亚甲蓝(0.3%-0.5%)不被正常胃黏膜所吸收着色，而肠上皮化生、异型增生及癌性病灶黏膜可吸收亚甲蓝而被染成蓝色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅，胃癌细胞着色慢（30min以上），颜色深蓝或黑色，不易冲洗掉。
(3)醋酸：1.5%的醋酸喷洒于胃黏膜表面可使黏膜发白，根据黏膜病变及肿瘤分化程度不同，黏膜发白的持续时间变化较大。正常黏膜发白时间较长，而低分化癌或黏膜下层癌发白时间较短。
(4)肾上腺素：在喷洒0.05g/L肾上腺素后，非癌黏膜从粉红色变为白色，用放大内镜观察无异常微血管；而癌组织黏膜仍为粉红色，微血管结构扭曲变形。
3．电子染色内镜（digitalchromoendoscopy）：电子染色内镜在内镜下可以不喷洒染色剂就能显示黏膜腺管形态的改变，从而避免了染料分布不均匀而对病变的错误判断，与色素内镜相比，电子染色内镜还可清晰观察黏膜浅表微血管形态，并且能在普通白光内镜和电子染色内镜之间反复切换对比观察，操作更为简便。
窄带成像技术（narrowbandimaging，NBI）使内镜检查对黏膜表层的血管显示更加清楚，不同病变时黏膜血管有相应的改变，根据血管形态的不同诊断表浅黏膜的病变。但是，由于胃腔空间较大，利用光源强度较弱的NBI筛查早期胃癌病灶较困难，多在普通白光内镜下发现疑似胃黏膜病变时，再用NBI结合放大内镜对病灶进行鉴别，提高早期胃癌的诊断率。
智能电子分光技术(Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE)具有较高强度的光源，可选择3种波长的光谱组合成最多达50种的设置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。FICE可以更方便地提供清晰的血管图像，有助于早期胃癌的诊断，提高活检检查的准确率。智能电子染色内镜（I-Scan）除了有传统的对比增强和表面增强模式外，还可分别强调微血管形态和黏膜腺管形态。
4．放大内镜（magnifyingendoscopy）：放大内镜可将胃黏膜放大几十甚至上百倍，可以观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值。电子染色内镜结合放大内镜检查，不仅可鉴别胃黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。
5．激光共聚焦显微内镜(confocalcaserendomicroscopy，CLE)：激光共聚焦显微镜可在普通内镜检查同时，显示最高可放大倍的显微结构，达到“光学活检”的目的。CLE是对形态学和组织病理学同时诊断的技术，研究证明其对早期胃癌具有较好的诊断价值。CLE可实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞以及亚细胞水平的显微结构，易于检出黏膜内早期癌变。
6．荧光内镜(fluorescenceendoscopy)：荧光内镜是以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变，但是，该方法对设备要求高，检查费用昂贵，目前在临床常规推广应用仍较少。
早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶，医院设备状况和医师经验，灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、荧光内镜、共聚焦内镜等特殊内镜检查技术以强化早期胃癌的内镜下表现，不但可以提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围及组织病理学等信息。
（四）早期胃癌的内镜下分型
早期胃癌的内镜下分型依照年巴黎分型标准及年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌(Type0)分为隆起型病变(O-I)、平坦型病变(0-Ⅱ)和凹陷型病变(0-Ⅲ)。0-I型又分为有蒂型(O-Ip)和无蒂型(O-Is)。O-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型。
0-1型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2mm(活检钳张开单个钳厚度)。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型（图6）。
（五）活检病理检查
1．如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。
2．如发现可疑病灶，应取活检，取活检块数视病灶大小而定。可以按照以下标准进行：病变1cm，取标本数≥2块；病变2cm，取标本数≥3块；病变3cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达黏膜肌层。
早期胃癌精查及随访流程详见图7。
八、术前评估
（一）病灶浸润深度、范围及淋巴结转移评估
术前准确地对肿瘤分期进行评估有助于合理地选择治疗方式。目前，对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗，因此术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成败的关键。
关于肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。EUS在判断肿瘤浸润深度的准确率只有80%-90%，尤其是溃疡型胃癌易误判。
1．内镜超声(endoscopicultrasound，EUS)：EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径1cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。
关于血管与淋巴结的鉴别，可通过移动镜身从不同角度观察，也可通过彩色多普勒功能加以判别。另外，术前EUS还可用于预测内镜切除的安全性（包括操作时间和出血风险）。
2．CT:CT检查主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对进展期胃癌的敏感性约为65%-90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%-90%，N分期为40%-70%。因而不推荐使用CT作为胃癌的首选诊断方法，仅用于评估远处转移以及辅助EUS评估局部淋巴结侵犯。
3．MRI:增强肝脏MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，但对胃癌N分级的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感性低于CT检查，因而不推荐使用MRI对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估。
4．PET-CT:PET-CT对胃癌各站转移淋巴结的检出敏感性均较低，特别是对N1站，显著低于CT。并且PET检查费用较高，故不推荐应用PET-CT对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估。
考虑到成本效益，本共识推荐使用EUS或CT做为早期胃癌术前是否存在淋巴结转移的方法。
（二）病理分型标准及临床处理原则
参照年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式(表1)。
九、治疗
（一）治疗原则
早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。
（二）内镜下切除术
早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresetion，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)。
年日本学者多田正弘等首次报道EMR用于早期胃癌局部病灶全层黏膜组织大块切除以进行病理学检查，判断肿瘤的浸润深度。年Takekoshi等发明尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀（IT刀），使更大胃肠道黏膜病灶的一次性完整切除成为可能。年日本专家Gotoda等首先报道了使用IT刀进行早期胃癌的完全切除，年将其正式命名为ESD。
EMR与ESD适应证最大的区别在于两种方法能够切除的病变的大小和浸润深度不同。EMR对整块切除的病变对有大小限制，、且仅能切除黏膜层病灶；而ESD则无大小限制、可切除SM1层病灶。相比EMR，ESD治疗早期胃癌的整块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率更高。
1．EMR:
(1)定义：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。
(2)分类：EMR大致可归纳为两种基本类型：非吸引法：代表有黏膜下注射·切除法（息肉切除法）、黏膜下注射．抬举一切除法、黏膜下注射一预切一切除法等；吸引法：代表有透明帽法和套扎器法。
最为常用的是透明帽法（EMRwithacap，EMRC）和套扎器法(EMRwithligation．EMRL)。EMRC在内镜前端安置透明塑料帽进行吸引、切除，使EMR操作变得更简单方便，能在狭小的操作空间中切除较大病变、并发症少，但切除的病变大小受透明帽大小的限制。年Chaves等首次报道了应用食管曲张静脉套扎装置进行EMR操作的方法。
该方法圈套器很容易将病变套住，切割过程中视野清晰、凝固完全，易于掌握切除深浅度，局部损伤轻微，术中术后出血等并发症少，较为安全，且切除成功率不受病变部位影响。内镜下分片黏膜切除术(endoscopypiecemealmucosalresec-tion，EPMR)指将病灶分几部分多次切除，适用于2cm的巨大平坦病变且传统EMR无法一次性完整切除。但其切除的组织标本体外拼接困难，不易评估根治效果，且易导致病变切除不完全或复发。
(3)疗效：EMR治疗早期胃癌的整块切除率为56.0%-75.8%，完全切除率为66.1%-77.6%（表2）。国内缺乏大宗病例报道，大部分研究样本在例以内，我国EMR治疗早期胃癌的完全切除率为在80%-95%之间，整块切除率为70%左右。与胃癌外科根治性手术相比，EMR治疗的患者在术后生存率及病死率方面差异无统计学意义，但其术后出血率、病死率、住院时间及住院费用明显更少。
2．ESD：
(1)定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。
(2)操作步骤：操作大致分为5步：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。见图8。
3．疗效：ESD治疗早期胃癌的整块切除率为86.8%-99.0%，完全切除率为79.9%-97.1%（表2）。在日本，胃ESD已被公认为一种疗效确切且广泛应用的治疗方式。根据日本卫生部公布的数据，年6月份日本共计完成例次胃ESD操作，每年估计有近例次。在国内，对于在适应证范围内的早期癌，ESD整块切除率为93.8%-.0%，完全切除率为84.6%-.0%。研究表明，ESD与外科治疗疗效和预后均相当，但复发率相对较高。
4．其他内镜治疗方法：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。
（三）适应证和禁忌证
适应证又分为绝对适应证和相对适应证。绝对适应证有充分的证据支持，而相对适应证仅有初步的证据支持，应在有条件的单位开展进一步的临床试验来证实。内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的胃癌病变。目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考日本胃癌指南为主。
日本胃癌治疗指南（年版）：EMR或ESD治疗早期胃癌的绝对适应证为：侵犯深度定义为Tla期、病灶大小≤2cm、且无溃疡性病灶的分化型腺癌。相对适应证（针对cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗）：
(1)无溃疡性病灶、病灶2cm的分化型黏膜内癌；(2)合并溃疡存在、病灶≤3cm的分化型黏膜内癌；(3)无溃疡性病灶、病灶≤2cm的未分化型黏膜内癌。一般情况下，对于EMR/ESD治疗后局部黏膜病灶复发，可完全考虑再行一次ESD治疗。但是，由于目前缺乏重复ESD治疗有效性的证据，因此不推荐将其纳入绝对适应证范围内。
美国NCCN（年版）指南：因美国早期胃癌检出率低，目前EMR和ESD在美国尚未广泛用于临床。无论在何部位，小于5mm的病变，ESD和EMR的完全切除率相当，而大于5mm的病变，ESD完全切除率显著优于EMR。
当早期胃癌病灶为原位癌，组织学高、中分化(直径小于1.5cm)，局限于黏膜层(Tla)无溃疡表现，无淋巴结转移，未发现淋巴血管浸润时，EMR可作为适当的治疗方法。EMR或ESD治疗低分化、有淋巴血管浸润、有淋巴结转移、或浸润深层黏膜下层的胃癌，应视作不完全切除，应考虑追加胃切除术并淋巴结清扫。
欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南（年版）：早期胃癌(Tla)如为分化良好，≤2cm，局限于黏膜层，无溃疡则适合内镜切除。对于扩展适应证参考日本年版胃癌治疗指南。
英国胃癌诊治指南（年版）：认为EMR和ESD可根除早期胃黏膜癌（证据等级B级）。内镜治疗是多学科治疗胃癌整体中的一部分。推荐应在有医院开展，内镜医师应受过专业训练，且应多学科协作。
对于上皮内瘤变患者，主要参考维也纳分型标准，若为LGIN可观察随访或内镜下治疗；若为HCIN应内镜或手术治疗，目前主要考虑内镜切除治疗。由于内镜下活检取材的局限性，尚不能完全依据活检结果来判定病变的性质。活检病理结果为低级别上皮内瘤变的病变中，10%N18%的病变经内镜下切除后，病理提示为高级别上皮内瘤变或早期胃癌。对可疑病变可结合NBI、FICE、共聚焦等先进内镜技术综合评判病变性质，以决定最佳治疗方案。
国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证：
1．绝对适应证：(1)病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌；(2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。
2．相对适应证：(1)病灶大小2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌；(2)病灶大小≤3cm、溃疡的分化型黏膜内癌；(3)病灶大小≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌；(4)病灶大小≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；(5)除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。
国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：(1)明确淋巴结转移的早期胃癌；(2)癌症侵犯固有肌层；(3)患者存在凝血功能障碍。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。
（四）围手术期处理
1．术前准备：术前对患者常规行超声内镜或CT检查排除壁外肿大淋巴结。评估患者全身状况，排除麻醉及内镜治疗禁忌证。向患者及其家属详细讲述所选内镜切除治疗的操作过程、预期结果、并发症及可能存在复发或转移的风险，需追加外科手术治疗等，签署术前知情同意书。所有患者行心电监护，术前15min给予肌注地西泮和山莨菪碱。
特殊情况，可应用丙泊酚静脉麻醉。患者术前必须行凝血功能检查，如异常可能增加内镜术后出血的风险，应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药5-7d，必要时请相关学科协助处理。
2．术后处理：术后第1天禁食；密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议。
(1)术后标本处理：切除的标本需要及时固定并全部完整送检以获得组织病理学诊断。恰当地处理标本是获得正确的病理诊断的基本条件，必要时还可进行免疫组化、分子病理检查等辅助诊断。
①固定：术后将整块切除的标本展平、黏膜面朝上用大头针固定于平板上，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度等），区分近侧断端和远侧断端，拍照后将标本全部浸没于10%中性甲醛溶液中固定；
②制片染色：将组织以2mm为间隔连续平行切片，按顺序放入包埋盒，组织脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4-6um;（图9）③病理报告：须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、分化程度、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和血管浸润，以确定内镜下切除是否达到完全切除或还需要补充治疗。
(2)术后用药：
溃疡治疗：内镜下切除早期胃癌后，病变处会形成溃疡，关于是使用质子泵抑制剂(PPI)还是H2受体拮抗剂(H2RA)以及使用时限长短目前尚存争议。一项meta分析研究表明，在预防胃ESD术后出血方面，使用PPI明显优于H2RA。但是最近日本一项研究发现，在第2次复查内镜后，两者无明显差异。既往研究推荐使用PPI疗程为8周。
不过，也有学者推荐服用2周即可。对于EMR术后使用PPI制剂1周。近期研究表明，黏膜保护剂可能有利于溃疡愈合。国内专家大多推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂。
抗生素使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，可以考虑预防性使用抗生素。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则，早期胃癌内镜切除术后选用第1或2代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72h，但可酌情延长。
HPylori根除：幽门螺旋杆菌感染被认为是溃疡复发的危险因素，建议ESD术后根除HPylori。早期胃癌术后根除HPylori，甚至可减少异时性胃癌的发生率。
（五）术后并发症及处理
EMR和ESD治疗早期胃癌及癌前病变，尽管属于微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法、患者全身情况等因素的影响，仍存在较高的并发症发生率，以ESD更为常见；主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等（表2）。
1．出血：内镜治疗并发出血可分为术中急性出血及术后迟发性出血。急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1min以上，内镜能成功止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗。迟发性出血为内镜治疗术后出血且需要再次内镜下止血的情况，可分为48h内出血和超过48h出血。迟发性大量出血指术后次日所查血红蛋白较术前下降2g/dl及以上。
出血发生率：胃ESD术中急性出血率在22.6%-90.6%；而迟发性出血发生率为3.1%-15.6%。位于胃上2/3的病变行ESD出现大出血的风险高于胃下1/3，可能与胃上2/3黏膜下血管更粗大相关。Okada等认为病变大于40mm是胃ESD迟发性出血的唯一相关危险因素。国内起步较晚，各单位报道的发生率不一，在0.5%-10.8%之间不等。医院报道例早期胃癌ESD结果，术中大量出血占3.9%，术后迟发出血率为0.6%。
止血原则：术中出血推荐直接电凝止血，常用电止血钳，也可采用治疗中正在使用的适合直接电凝止血的其他ESD配件，而金属夹止血常会影响下一步操作。对于动脉出血，可以选用电止血钳或热凝止血钳夹闭止血。预防性止血非常重要，如果发现裸露血管，应预防性行电凝止血。对于早期迟发性出血，溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血。而对于晚期迟发性出血，由于溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止血。术后使用止血药物和足量的质子泵抑制剂。
2．穿孔：术中内镜下发现穿孔、术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。
穿孔发生率及危险因素：近端胃壁薄、溃疡、病变组织均是胃内介人性操作引起穿孔的高危因素。Kojima等报道胃EMR患者穿孔发生率为0.5%。而胃ESD穿孔发生率为1.2%-4.1%，大多数为术中穿孔。病灶大于2cm、病变位于胃上部被认为是胃ESD术后穿孔发生的危险因素。
穿孔治疗原则：EMR、ESD术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补。当穿孔较大时，会有大量气体进入腹腔，形成气腹，可引起生命体征如血压、脉搏、呼吸等发生变化，出现腹腔间隙综合症。一旦腹腔内大量积气，应用空针经皮穿刺抽气，以缓解腹腔内压力。ESD操作中，采用C02代替空气注气可能减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生率。
一旦发生穿孔，C02注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气栓塞发生。而对于术中忽视的小穿孔，由于术前患者多处于禁食状态，穿孔所致感染相对较轻，经禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗后，小穿孔一般可自行闭合。术后迟发性穿孔可能由于大范围肌肉层剥脱，常难以进行内镜治疗而需要紧急手术。
3．狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。ESD术后幽门狭窄发生率为1.9%，内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险。黏膜环周缺损3/4和切除纵向长度5cm，均是ESD术后发生狭窄危险因素。
4．其他：EMR或ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理。ESD在老年人群中应用是普遍认为安全有效的，但是年龄75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率可达1.6%。
十、术后随访（监测）
1．术后复发率：EMR术后的复发率为1.9%-18.0%，多与切除不彻底相关。ESD术后的复发率为0.9%-5.1%，5年生存率为84.6%-97.1%，5年疾病相关生存率达.0%。而国内报道ESD的复发率为2.1%-5.4%。
2．复发处理：术后病理提示病变为非治愈性切除时，建议外科手术治疗。但以下情况因为淋巴结转移的风险很低，也可考虑再次内镜下切除或者密切观察随访：(1)水平切缘阳性且病变长度小于6mm的整块切除的分化型腺癌，但是满足其它治愈性切除的标准；(2)分块切除的分化型腺癌，但是满足其它治愈性切除的标准。水平切缘阳性率约为2.0%，局部复发率为0.3%。病灶位于胃的上1/3部位和病灶不符合绝对适应证是水平切缘阳性的独立危险因素。
3．随访：关于术后内镜随访，国内较为公认的是治愈性切除后3个月、6个月和12个月各复查1次胃镜，此后每年复查1次胃镜，并行肿瘤指标和相关影像学检查。建议有条件的单位开展研究对患者同时进行肠镜的复查，因早期胃癌的患者中，发生肠道腺瘤的可能性明显高于正常人群。
早期胃癌内镜治疗流程详见图10。
（来源：中国抗癌协会）
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