浅谈
泌尿系肿瘤腔镜手术的无瘤技术
泌尿系统盆腔肿瘤包括前列腺癌和膀胱肿瘤。这两种肿瘤的治疗，通常采用腹腔镜技术。对于手术中肿瘤切除和淋巴结的清扫次序，不同的专家有不同的意见，或者说是不同的手术习惯。习惯不等同于规范。我们现在外科的手术操作亟待于有规范的手术操作程序。
有的专家认为首先切除病灶，然后再做淋巴结清扫。有的专家先行淋巴结清扫，然后切除病灶。还有的专家两种间插进行。大部分是以手术者的个人的经验或者是习惯来导向的。
首先让我们来复习一下肿瘤浸润转移的基本机制。传统的机制认为肿瘤长到一定大小以后，通过淋巴对周围的组织和器官进行浸润。然后通过血液转移到远处的器官。这就是TNM肿瘤分期的基础。我们知道肿瘤自发生以后，首先是局部浸润，从而引起局部相邻器官的淋巴结或者器官的侵犯。远处转移的大部分通过血液途径传播。而最新的肿瘤机制研究发现，除了血行转移和淋巴转移以外，细胞间隙的转移至关重要。
（上图是肿瘤转移的过程）
从理论上讲，我们所遵循的无瘤操作技术，是要尽可能的减少在操作过程当中对肿瘤的挤压，从而减少物理机械的作用，减少肿瘤细胞的向外扩散的机会。气腹建立以后，通过增加腹压，当然可以增加手术空间，减少手术当中的出血。但是增加的压力对肿瘤细胞的外移活动必然产生影响。尽管在临床研究当中并没有相关的资料来验证。不少的动物试验，已经有充分的证据，提示腹压的增加，增加肿瘤浸润转移的机会。而高温的超声刀或者电凝刀对于组织的创伤所产生的“*烟”，在加压的腹腔环境当中，添加了非常不利的因素。
（烧焦的肉类组织含有强烈的致癌物质：3，4-苯并芘，其化学式为C20H12）
近年来，肿瘤生物学的研究飞速的发展。学科交叉的发展加深了我们对于肿瘤发生浸润转移相关机制的理解。肿瘤的力学研究为我们进一步认识其相关的机制，打开了一条全新的途径。以肾肿瘤为例，70-90%的肾透明细胞癌都有假包膜。假包膜的作用目前我们尚不清楚。
（上图显示的是不同肾癌类型的包膜情况，A图显示的是透明细胞癌，有较完整的包膜）
按照我个人的理解，假包膜的产生为肿瘤微环境建立了一个封闭的保护膜。目前的力学研究发现，肿瘤包膜的张力、肿瘤内的压力以及组织间隙压力，是决定肿瘤浸润转移发展过程的关键因素。
由于肿瘤内压力的增高，外周给予的血液供应减少，从而造成肿瘤微环境当中的氧分压降低，从而造成一个低氧的环境。由此刺激肿瘤内部相关的生成因子的大量产生。
（上图中显示肿瘤周围的小动脉静脉受到挤压变形）
由此我们可以设想，肿瘤内部压力的增高，一方面增加了肿瘤继续浸润发展的能力，增加了肿瘤的体积。而肿瘤外界相关压力的增加，例如手术建立的腹压，以及手术操作过程当中，对于肿瘤的机械力的压迫，自然是我们手术操作上应该避免的关键因素。
手术规范操作对肿瘤的刺激减少到最小，是长期存活的重要因素。
在肾肿瘤行保留肾单位部分切除的手术操作过程当中，有的专家习惯于首先确定肿瘤的位置充分游离以后，然后再进行肾蒂血管的游离。大部分专家首先直奔肾蒂，游离好血管以后，然后再进行肿瘤的游离。在膀胱根治性切除和前列腺根治术，本人更赞同首先进行淋巴结的清扫，尽可能的阻断肿瘤细胞通过血管淋巴管的扩散。最后再进行前列腺和膀胱的切除术。
腔镜技术的发展，为我们对病变器官的精准解剖提供了清晰的视野。也为很多的保留器官的手术提供了便利的技术支撑。所以审慎选择是否保留器官手术方式，预防肿瘤的复发、种植扩散，依旧应该是我们首位考虑的因素。保留功能器官的肿瘤切除手术当中，经常会发生肿瘤的破裂，是造成病人术后复发的一个关键的因素。切除范围不足是另外一个相关的重要因素。
来源：医院
作者：刘照旭
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