上周看到有位朋友在圈里发了一份《拒赔通知书》，内容大致是：“病理诊断为直肠管状腺瘤，腺上皮高级别瘤变（重度异型增生/黏膜内癌），局灶浸润黏膜肌，不属于恶性肿瘤范围，不予赔付”。
按照肿瘤命名的一般规律（可阅读《看名字辨肿瘤良恶性》），管状腺瘤以“瘤”命名，属于良性肿瘤，但黏膜内癌是以“癌”命名的，而且还看到了“浸润”两个字，保险公司拒赔对不对呢？这应该是许多销售人员或客户疑惑的问题吧？
今天就以这个案例，讲讲肠黏膜内癌的性质及如何理赔。
肠，指的是从胃幽门至肛门的消化管，是消化管中最长的一段，是人体消化系统重要的组成部分。肠分为大肠和小肠，按照人体消化道的顺序，小肠分为十二指肠、空肠和回肠，大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛门。
肠是空腔结构，肠壁通常分为四层，由外（腹腔）向内（肠腔）依次为：浆膜层，平滑肌层，黏膜下层和黏膜层。浆膜层为薄层结缔组织。平滑肌层的外层为纵行肌纤维，内层为环形肌纤维，两层间有结缔组织和神经，肠主要是通过这一层（平滑肌层）的收缩和舒张来完成机械性消化的。黏（粘）膜下层为疏松结缔组织，内有较大的血管和淋巴管。黏膜层是肠壁最内的一层，可以分为三层：靠近黏膜下层的是一层平滑肌，称为黏膜肌层；黏膜肌层上面是结缔组织，称为固有层；固有层之上面向肠腔的一层柱状上皮细胞构成黏膜。
肠粘膜上皮细胞每天都在新陈代谢，有坏死和脱落细胞，还有不断新生成的细胞，当多种因素引起新生成的细胞形态发生变化，出现异型性，也就是变的非我同类时，就称为不典型增生或异型增生。如果肠粘膜的异型性病变凸向肠壁外生长，呈息肉状，就是我们经常听到的肠息肉了。
一开始，异型性细胞仅局限在粘膜层的一小部分，属于轻度或中度增生，医学上称为低级别上皮内瘤变。异型性增生继续发展，占据粘膜层的大部分，属于重度异型增生。当异型细胞占据全部粘膜层时，称为黏（粘）膜内癌。当前，医学上将重度异型增生与黏膜内癌统称为高级别上皮内瘤变。下图就是高级别上皮内瘤变示意图：
当异型增生继续发展，穿透黏膜肌层，进入黏膜下层时，称为“癌”，也即是恶性肿瘤。下面是肿瘤细胞进入黏膜下层的示意图：
上面这些不是叶老师自己杜撰的，是根据WHO消化道肿瘤分类对肠癌的分类与界定来讲述的。按照WHO消化道肿瘤分类，肠肿瘤组织只有侵犯黏膜肌层到达黏膜下层时才是恶性肿瘤，只要不超过黏膜肌层都称为上皮内瘤变。
瘤变累及黏膜全层但未突破黏膜肌层，这种表述你是不是挺熟悉的，对呀，这不就是原位癌的特点吗？此类肿瘤之前称为黏膜内癌，也就是原位癌，现在改称为高级别上皮内瘤病。
上皮内瘤变的病变局限在黏膜层，预后很好，手术切除后5年生存率达%。一旦肿瘤细胞浸润到黏膜下层，上面讲过了，黏膜下层有血管和淋巴管，肿瘤获得营养，生长较快，手术后5年生存率较黏膜内癌明显下降。
了解了关于肠黏膜内癌的基础知识，我们就知道了，黏膜内癌虽然称为“癌”，实际上不是“癌”（恶性肿瘤），而是原位癌，所以不能按照恶性肿瘤理赔保险金。如果条款中将原位癌作为轻症予以保障，则可以按照轻症理赔。
最后，再看看拒赔案例，病理诊断为：“直肠管状腺瘤，腺上皮高级别瘤变（重度异型增生/黏膜内癌），局灶浸润黏膜肌”，说明肿瘤类型是管状腺瘤，属于高级别瘤变，也就是瘤变占据大部分甚至是全部粘膜层了，虽有浸润性生长，但局限在黏膜肌层，未见到黏膜下层的表述，因此属于原位癌，所以保险公司作出拒赔恶性肿瘤保险金的决定并无不当。
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