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**节乳房的解剖、显微解剖及临床意义
乳房位于皮下脂肪组织层和胸肌浅筋膜之间（图1-1）。成年女性的乳房向前隆起，上缘起自第2肋间，下缘达第6肋间，内侧近胸骨缘，外侧达腋前线，腺体有向腋窝的角状突出，称为乳腺尾部。乳头位于乳房的中心，由乳晕包围。除乳晕周围外，整个乳腺周围有一层脂肪组织包围，乳腺连同脂肪组织又位于浅筋膜内，浅筋膜分成前后两层将其包裹，前层与皮肤紧密相连，深层则大部附于胸肌浅筋膜，乳腺腺叶、腺小叶间都有纤维组织包围。这些纤维组织上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，在腺叶间形成垂直纤维束，称为乳腺悬韧带，又称库珀（Cooper）韧带，使乳腺保持一定位置（图1-2）。乳腺实质由腺叶组成，而腺叶是由多个小叶组成的。乳腺悬韧带提供结构支持。在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙，称为乳房后间隙，它是一薄层的疏松结缔组织，含有淋巴管和小血管。
乳头乳晕复合体（nipple–areola
成熟乳房由3种主要组织构成：①腺体上皮；②纤维基质和支持结构；③脂肪组织。乳房内还存在淋巴细胞和巨噬细胞。在青春期，主要组织是上皮和基质，因此纤维上皮性肿瘤在这个年龄阶段高发。绝经后女性，腺体结构消失，被脂肪组织大量替代，因此钼靶筛查在绝经后女性中具有更高的敏感性和准确率。Cooper韧带支持乳房的外形和结构，连接上面的皮肤和下面的深筋膜。因为它们与皮肤固定，肿瘤对这些韧带的浸润通常可引起乳房表面光滑皮肤的酒窝征或轻微变形。
图1-4所示是乳房的导管-小叶结构，以及乳房疾病通常发生的解剖部位。导管系统包括由腺泡组成的小叶结构。每个小叶汇集成终末导管，进而汇集成节段导管，*终在乳晕下方汇集成15～20个集合导管，并在乳头皮肤上形成独立的开口。每个集合导管都有一个扩张部分（输乳窦）位于乳头乳晕复合体的下方。
女性乳房中*常见的3种肿块样病变是囊肿、纤维腺瘤和乳腺癌。囊肿和纤维腺瘤通常在小叶部位发生，而乳腺癌则多来自终末导管。乳头溢液主要是由乳头状瘤和导管扩张导致，它们主要发生在节段导管。乳头腺瘤也发生在节段导管，并主要在靠近乳头开口区域。乳房Paget病则表现为乳头乳晕复合体处皮肤的表皮脱落，呈皮肤湿疹样改变（图1-4）。
图1-4导管-小叶系统的结构及其相关疾病
通过导管造影可以看到，各级输乳管呈树枝状分布，每个主导管都有渐进性分级的分支，*后止于末端小导管或腺泡（图1-5，图1-6）。这些腺泡是泌乳期乳汁形成的部位，与其小输出管一起称为小叶单位或小叶。每侧乳房有15～20个腺叶，每个腺叶由10～个腺泡组成，停经后腺叶数目明显减少。各导管系统是相对独立的结构，显影剂仅使单个导管系统显示，并不从功能上独立的单个分支进入邻近和交织的分支导管。
全部乳管系统被覆的上皮细胞被特殊的具有收缩功能的肌皮细胞围绕，促使小叶形成的乳汁流向乳头。在上皮和肌皮层外，乳腺导管被含有层粘连蛋白、Ⅳ型胶原蛋白和蛋白聚糖的连续基底膜围绕。基底膜层是区分乳腺原位癌和浸润癌的重要界线。该层在导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）保持连续，也称为非浸润性乳腺癌。浸润性乳腺癌定义为恶性细胞侵犯基质穿透基底膜。
乳腺本身的淋巴引流非常丰富，腺体内淋巴管起自小叶周围，围绕小叶和输乳管壁形成淋巴网，乳头、乳晕和相邻皮肤及腺叶中部的淋巴管汇集于乳晕下淋巴网，大部分腺体内淋巴管都汇集到胸大肌筋膜表面，形成深筋膜淋巴丛。乳腺癌转移的主要途径是通过淋巴管；了解癌细胞的局部扩散途径有利于更好地对乳腺癌进行局域控制。对乳腺淋巴结的分布和引流的了解更有利于前哨淋巴结活检技术的安全开展。
如图1-7所示，乳房的淋巴输出途径如下所示。
1.腋窝途径约75%的乳腺淋巴回流沿胸大肌外缘流向腋窝淋巴结。位于胸大肌深部的是胸小肌，它被包裹在胸锁筋膜内，向外侧延伸与腋筋膜融合。腋窝淋巴结根据其与胸小肌的关系分为3个解剖级：①Ⅰ级淋巴结位于侧面，到胸小肌外侧缘；②Ⅱ级淋巴结位于胸小肌后面；③Ⅲ级淋巴结包括锁骨下淋巴结，向内到胸小肌。分开胸小肌，Ⅲ级淋巴结易于看见和切除。腋顶是由肋锁韧带（Halsted韧带）定义的，在腋顶，腋静脉进入胸部，成为锁骨下静脉。位于胸大肌和胸小肌间隙的淋巴结，称为胸肌间淋巴结，即Rotter淋巴结（由Grossman和Rotter描述）。除非其特别暴露，否则在保留胸肌时，外科手术不包括该组淋巴结。腋窝淋巴结位于腋窝的疏松脂肪组织；淋巴结的数目是多变的，取决于患者的体型。Halsted乳腺癌根治术标本病理学检查的淋巴结大约是50枚。
2.内乳途径25%的淋巴回流可沿肋间隙到内乳淋巴结，内乳淋巴结分布在第1～6肋间隙乳内动静脉周围，以第1～3肋间隙较多见。其中，淋巴引流液可通过内乳淋巴结作为主要的引流途径，这种情况占5%；与腋窝联合引流作为第二途径约占20%。
3.乳房深部淋巴管可沿腹直肌鞘及镰状韧带到肝。
4.乳房皮肤淋巴网可沿皮下淋巴管到对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。
在腋窝淋巴结清扫术时，有一些重要的解剖结构尤其是一些重要的神经需要注意对其功能保护。其中，包括胸长神经、胸背神经、胸内侧神经和肋间臂神经。
胸长神经沿腋窝内侧贴近胸壁走行，又称为外侧呼吸神经，支配前锯肌。前锯肌的重要作用是在肩部内收和上臂外展时把肩胛固定在胸壁上，去除外侧呼吸神经可导致“翼状肩”畸形。由于此原因，在行腋窝手术时保留胸长神经。
胸背神经来自于臂丛后索，在腋静脉下进入腋窝，与胸长神经的入口接近。然后穿过腋窝到背阔肌的内侧面，支配背阔肌。在解剖腋窝淋巴结时注意保留胸背神经和血管。胸内侧神经位于神经血管束内，环绕在胸小肌外侧缘，支配胸大肌。胸神经血管束是提示腋静脉位置的良好标记，腋静脉在该束的头侧和深部（上和后）。在标准的腋窝解剖时该神经血管束应予以保留。
较大的感觉神经肋间臂神经或臂皮神经横过腋窝，支配上臂浅表和沿腋窝后缘胸壁皮肤的感觉。分离这些神经会导致该区域皮肤感觉缺失，在腋窝手术之前应向患者说明。这些感觉神经支配区域的神经去除后可导致少数患者产生慢性疼痛综合征。对于多数患者，保留上述神经可保持上臂后侧的感觉完整，达到无损腋窝清扫术的标准。
第二节乳房的发育和生理
正常乳腺的发育受腺垂体、卵巢、肾上腺皮质内分泌的影响。垂体可产生促性腺激素直接影响乳房，青春期后卵巢开始周期性分泌雌激素及孕激素刺激乳腺，形成周期性的增生与复归的变化。绝经期后体内的雌激素主要来自肾上腺及饮食中的脂肪，但影响逐渐减弱，腺体随之退化。妊娠期由于胎盘分泌的雌激素使小叶增生，乳管伸长。分娩后由于腺垂体分泌的催乳素的作用使腺泡分泌乳汁。哺乳期后乳腺组织复旧，但不能恢复到原有状态。
在青春期之前，乳房主要是由致密纤维基质和被覆上皮细胞的散在导管组成。青春期通常（以乳房发育和阴毛的生长判断）开始于9～12岁，初潮（月经周期的开始）始于12～13岁。这些事件是由低幅的垂体促性腺激素脉冲引起的，可提高血清雌激素浓度。
青春期的乳房初发育是一种激素依赖性的成熟，引起脂肪沉积增加，通过导管的分支和延长促使新导管的形成，首次出现小叶结构。这些生长和细胞分裂的过程是在雌激素、孕激素、肾上腺激素、垂体激素的调控下和胰岛素、甲状腺素的营养支持下完成的。有研究显示，局部的生长因子网络也很重要。这些事件的精确节点及双侧乳房芽的协调发展则因人而异。
青春期前乳房发育是指女孩在12岁之前乳房芽的对称增大和突起，不伴有青春期的其他改变。该过程可呈不对称的单侧发育，不应与肿瘤生长相混淆，也不是活检的指征。
青春期后成熟或静息乳房包含脂肪、基质、输乳管和小叶单位。在月经周期作用下或外源性激素刺激下，乳腺上皮和小叶基质受到周期性刺激，主要表现为肥大和形态学改变而非增生。在*体后期（经期前），会有液体集聚和小叶间水肿，水肿的聚集可产生疼痛和乳房肿胀，这是一种正常的生理反应，有时会被误以为是肿瘤性改变。绝经期前女性出现的不明确肿块*好通过月经周期观察其是否消退，再决定是否需要进一步干预。
妊娠时乳房的纤维基质减少并有新的腺泡或小叶形成，称为妊娠期腺病。分娩后，胎盘激素的突然消失和持续高水平的泌乳素分泌是激发乳房泌乳的关键所在。乳汁排出是在激素控制下，由围绕在乳腺导管和终末小管周围的肌皮细胞收缩引起的。目前没有发现这些肌皮细胞是受神经支配的，其收缩主要受垂体原肽催产素的支配。刺激乳头可以刺激垂体持续分泌泌乳素和急性释放催产素。停止哺乳后，泌乳素水平会下降，催产素的释放也失去了刺激。乳房回归到静息状态和月经恢复后的周朝性变化。
绝经定义为月经停止至少1年，通常发生在40～55岁。绝经伴有如下症状：血管舒缩紊乱（热潮红）、**干涩、尿路感染和认知障碍（可能是继发于热潮红引起的睡眠中断）。绝经可导致静息乳房的上皮细胞萎缩和减少。随之而来的是脂肪沉积增加、结缔组织减少和小叶单位消失。在外源性卵巢激素的作用下，如绝经后激素替代治疗（hormonereplacementtherapy，HRT），可导致小叶持续存在、导管上皮增生及囊肿形成。临床医生需要仔细询问患者的月经史、初潮年龄、绝经年龄及是否接受了激素替代治疗，这些都是乳腺癌发生的重要影响因素。而激素替代治疗可以增加乳腺密度，降低乳腺钼靶检查的敏感性。
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