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本期病例来源：新医院，点评老师：窦保奎
患者，男，73岁
主诉：间断胸痛、胸闷12天。
12天前劳累后出现左侧胸痛、为间断性钝痛，咳嗽及深呼吸时明显，无放射、能耐受。感胸闷、气短，活动后明显，休息后能缓解，无心慌、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等不适，稍有咳嗽、有少量白痰，无发热、畏寒、盗汗、乏力、食欲减退等不适，起始未在意，后上述症状逐渐加重，5医院检查胸部CT发现肺部阴影并左侧包裹性胸腔积液，给予左氧氟沙星输液治疗并行胸腔穿刺术2次，共抽取出胸水约ml，起始胸水为淡*色，后为血性，期间于当地防疫站行PPD检查为阴性，因患者症状缓解不明显且肺部阴影及胸水性质未能明确，今为求进一步诊治来我院，门诊以“1、肺部阴影并左侧胸水结核占位2、营养不良”收入我院。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便正常，体重减少4kg。
手术经过、术中发现的情况及处理：
平卧位，常规消*铺巾，2%利多卡因达成局部浸润麻醉。
肿大淋巴结表面横行切口，长约3cm，依次切开皮肤、皮下，显露肿大淋巴结，见淋巴结直径约2.5cm，质地硬，边界不清，活动度可。沿肿大淋巴结外侧锐性分离并完整切除肿大淋巴结。切除标本请家属过目后送病理检查。清点纱布器械无误，缝合切口。
术后病理回示：
右颈部肿物病理结果回示：形态结合免疫组化，符合小细胞癌转移。
免疫组化结果显示:CD56(+),CgA(+),CK(+),Ki-67(+90%),Syn(+),LCA(－),S-(－),Vimentin(－)。
小细胞肺癌：小细胞肺癌约占肺癌的13%-20%，一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的嗜银细胞。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌细胞分化的干细胞。其分化程度低，恶性程度高，转移早，预后差。小细胞肺癌生物学上具有特征性，其特征性的表现决定了在发生和生长过程中具有一定的特异性。常规CT分型
把小细胞肺癌分为中央型和周围型，临床上根据病灶分布又将其分为局限期和广泛期。也有人依据现代CT的发展和治疗的需要将小细胞肺癌分为中央型、中央型合并纵膈型、周围型、周围型合并纵膈型、沿淋巴管扩散型、胸膜转移型、肺叶型及类肺炎型，共8型
小细胞肺癌生物学特点：
1、病灶不累及粘膜，在粘膜下生长，包绕单个支气管形成明显的肿块，支气管变形，管腔通畅。CT表现为沿支气管分布的茄形或纺锤形肿块，受累支气管受压狭窄：
2、病灶累及粘膜表面、支气管管腔被包绕,并向腔内形成结节状肿物、突向管腔内CT表现为肿块向管腔内突破，引起阻塞性肺炎和不张，但出现较晚。
肿块形态及强化：
中央型小细胞肺癌主要起源于5级以上支气管，分叶少，边界较光滑，不易发生空洞，肿块一般沿支气管长轴蔓延，包绕支气管，增强后呈中度强化;周围型小细胞肺癌，肿块多呈结节状或葡萄状，结节状病灶多为单结节型，形态较规整，边缘较光滑，无分叶或浅分叶，毛刺征及胸膜凹陷出现率低;葡萄状病灶表现为沿小支气管生长的串珠状大小不等结节病灶，密度较均匀，少有空泡征、空气支气管征，增强后，出现轻中度强化。这主要与小细胞肺癌的病理形态有关，小细胞肺癌，癌细胞小而呈短梭形，胞浆少，癌细胞排列密集，因此形成的肿块密度较大，瘤体密实，内聚力强，纤维成分少，血供相对丰富，肿块各方向生长的速度也较均衡，使得小细胞肺癌肿块不容易形成较深的分叶和空洞。
淋巴结与淋巴管
病理上小细胞肺癌纤维成分少，肿块密实，血供相对丰富，肿块周围淋巴结、淋巴管受侵犯。反映在CT表现为自肿块向周围肺野放射状排列的线状阴影、间隔线、颗粒状阴影及胸腔积液。医院肺癌研究组分期系统把小细胞肺癌分为局限期和广泛期的依据之一，就是对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大即为广泛期。可见淋巴组织的受侵对于小细胞肺癌的治疗和预后具有重要意义
血管：
小细胞肺癌的沿支气管壁生长的特点，加上其肿块周围的淋巴结、淋巴管弥漫受侵的特性，使得小细胞肺癌周围肺间质广泛受侵，间质增厚，其中的血管壁受侵甚至管腔内受侵有癌栓形成，造成受侵血管呈“冰冻状”。中央型小细胞肺癌，肿块较大时肿块与肺门、纵膈的肿大淋巴结融合，包绕临近较大血管形成“冰冻纵膈”。CT表现为肺动脉主干或分支最常见。
胸腔积液与胸膜
小细胞肺癌沿淋巴管扩散的特点，容易造成小叶间隔线增厚、凸起，当侵及胸膜时，可引起胸膜多发结节影或磨玻璃影，伴有恶性胸腔积液。CT表现为胸膜面不规则增厚、凹凸不整的细小结节影及胸腔积液，增强可见增厚的胸膜及结节影轻至中度强化表现。按照医院肺癌研究组分期系统标准，双侧胸腔积液发生时，病情已进展到广泛期，对于患者的治疗和预后将产生重要的影响
小细胞肺癌转移特点：
小细胞肺癌早期即发生转移，常见胸外转移发生率依次为脑、肝、肾上腺、后腹膜淋巴结及骨转移等。与非小细胞肺癌的转移顺序脑、肾上腺和骨骼比较，小细胞肺癌的肝、后腹膜淋巴结等的转移，往往会疏忽和遗漏，因此阅片时若怀疑小细胞肺癌，一定要注意观察肝、后腹膜、肾上腺等器官组织。同样若观察到上述器官组织有转移征象时，亦可以反证肺部肿块的小细胞肺癌的性质。
鉴别诊断：
淋巴瘤：纵膈/肺门淋巴结肿大
非小细胞肺癌：一般可见原发肿瘤，纵膈的病变一般不会很大
纵膈转移：乳腺、头颈部、肾脏/睾丸、甲状腺来源的癌，恶性黑色素瘤
结核：较小而孤立性的淋巴结病变，伴中央坏死
结节病：对称性淋巴结肿大
纵膈纤维化：部分钙化、局部侵犯的纵膈肿物
单发转移灶：可能无法与小细胞肺癌区分，转移性病变罕见此种表现。
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