上期介绍的胆道少见病为胆管腺瘤，本文主角则是稀客中的稀客---胆道“绿色瘤”。消化内镜医师都知道胃内*色瘤，但估计了解“绿色瘤”的并不多，难道肿瘤的颜色是绿色的吗？为解答这些疑问，我们从下面病例开始。
年我院肝胆外科收治了一名30多岁的男性患者，因无痛性，进行性*疸30天入院。实验室检查：WBC2.0*；Hb；g，PLT*ALT:U/L；AST:U/L；LDH:U/L；γGT:U/L；TB:μmol/L；DB:μmol/L，ca：U/mL，CT提示胆总管下段管壁增厚伴狭窄，胆管扩张，胆囊增大，胰腺饱满；胃壁显厚（图1A）。MRI+MRCP:胆道系统扩张，局部粗细不均，管壁强化明显（图1B和C视频1），胆囊增大，轻度脂肪肝，胃壁厚薄不均，强化。胰腺多发斑片状异常信号灶。图1A:腹部CT;B：腹部MRI;C:MRCP(红色箭头胆总管下端)
视频1
根据以上资料，诊断为胆总管末端梗阻性*疸，但具体原因不明，接下来安排了超声内镜：EUS见胆总管胰腺段管壁均匀增厚、分层，上段胆管扩张，最宽处直径9.53mm，胆总管腔内及周围未见占位，同时白光下发现胃粘膜肿胀，胃体小弯侧厚度5.36mm（图2及视频2）。
图2胆总管胰腺段管壁均匀性增厚、分层（*箭头）
视频2
为什么胆管壁会均匀性的增厚和分层呢？回答这个问题之前，我们先复习一下胆管管壁的组织结构和正常EUS表现。胆管管壁由粘膜层、肌层及外膜层构成。胆管系统粘膜层由单层柱状上皮覆盖，上皮比较规则，有皱褶形成，固有层内有粘液腺。胆管的上皮下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近粘膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。肌层由排列不整齐的平滑肌肌束组成，较分散。胆管外膜为薄的一层疏松结缔组织，含有血管、淋巴管和神经等（图3）。
图3胆管壁组织学结构（图片来自网络）
这种结构特征在高频率探头下（intra-ductalultrasonographyIDUS），显示为三层回声结构，内侧的高回声层代表黏膜层，中间低回声层代表平滑肌和纤维弹性组织，外侧的高回声层则代表疏松结缔组织。而常规线阵超声内镜探查时常只能显示一层或两层回声结构（图4）。
图4胆管壁超声声像（aIDUS显示三层高-低-高；b、c：EUS下胆管呈现出一层高回声结构）
然而，在炎症等特殊病理情况下，炎性细胞积聚于黏膜层或黏膜下层甚至全层，EUS下出现相应部位的异常。在胆总管炎性疾病中，最常见的病因包括排石后、术后（PTCD术/胆道镜/肝移植后）又或是远端胆管梗阻所致（图5），少见的病因有IgG4相关性胆管炎、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎等，以上情况在EUS下会呈现出典型的胆管壁增厚、但层次清晰且黏膜层高回声连续完整之特征性声像，这完全不同于胆管癌。
图5（a：胆管内多发结石（*色箭头），胆管壁明显增厚；b：PTCD术后胆管炎，胆管壁增厚，管腔闭合，胆管内见高回声双轨征；c：远端胰腺占位（*色箭头）合并上游胆管壁增厚及胆泥形成；d：IgG4相关性胆管炎，胆管壁明显增厚分层，胆管内膜分层，连续性未中断）
正是根据上述理论和既往经验，该患者胆壁均匀增厚且分层的原因我们考虑良性，炎性改变。为此完善IgG4等自身抗体检查，但很遗憾，所有自身免疫性指标均阴性，更为棘手的是在积极抗感染、保肝消炎情况下，患者病情快速进展，*疸进一步加深，外科医师在PTCD引流后建议转我科。接下来怎么办，到底是哪种炎症，能使用激素吗，激素用多长时间，PTCD引流后如何判断疗效（*疸已下），单纯放胆道支架可以吗？在我们一筹莫展时突现转机。
其实超声内镜探查胆道时，我们就意外发现胃壁弥漫性增厚（图6A），只是无法将胃改变和*疸病因联系起来，胃壁变化也不能解释胆管下端的梗阻，即便如此，还是常规取了活检，在我们对*疸病因诊断一头雾水时，胃的病理诊断出来了，让所有人都大吃一惊，结果竟然是粒细胞肉瘤（图6B和C）。图6第一次EUS时胃黏膜的表现和病理结果
粒细胞肉瘤(granulocyticsar