1
概述
我国结直肠癌（Colorectalcancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全市50岁以上及高危人群的结直肠癌筛查，结果显示结直肠癌发病率持续升高，通过筛查提高了早诊率，降低了病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内窥镜筛查。
结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内窥镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗（MDT）的模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
2
诊断
(一)临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
1．排便习惯改变；
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；
3．腹痛或腹部不适；
4．腹部肿块；
5．肠梗阻相关症状；
6．全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史
1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn’sdisease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2．遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6％左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynchsyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。
（三）体格检查
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。
4．三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
（四）实验室检查
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA。
（五）内窥镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：
1．一般状况不佳，难以耐受；
2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；
3．肛周或严重肠道感染。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
（六）影像学检查
1．常用检查方法：
（1）CT：推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：
①结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤；
②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果；
③鉴别钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；
④有MRI检查禁忌症的直肠癌患者。但需了解CT评价直肠系膜筋膜（MRF）状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌患者。
（2）MRI：
①推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。
如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者；对于有MRI禁忌症的患者，可行CT增强扫描。
②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查（建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA）。
（3）超声：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。
（4）X线：气钡双重X线造影可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。
（5）PET/CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。
（6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
2．结肠癌临床关键问题的影像学评价：
推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期、以及肠壁外血管侵犯（EMVI）的有无。对于其它远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT有助于筛查全身转移瘤。
3．直肠癌临床关键问题的影像学评价：
（1）推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。
（2）对于其它部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏MRI增强或CT增强、或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏MRI增强；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。
4．推荐使用直肠癌MRI结构式报告，报告模板见表1。
5．可使用结肠癌CT结构式报告，报告模板见表2。
对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MR结构式报告，报告模板见表3、表4。
（七）病理组织学检查
病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制，活检病理不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临床信息包括内窥镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。
低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白（Mismatchrepairprotein，MMR）表达或微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability，MSI）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和/或MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。
（八）开腹或腹腔镜探查术
以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：
1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
3．可疑出现肠穿孔。
4．保守治疗无效的下消化道大出血。
（九）结直肠癌的诊断步骤
结直肠癌诊断步骤见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。
3
标本取材与病理评估
（一）标本固定标本
1．固定液：推荐使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
2．固定液量：必须≥所固定标本体积的5～10倍。
3．固定温度：正常室温。
4．固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。手术标本必需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除标本的剖开、固定。
推荐内窥镜下切除标本或活检标本：6～48小时。
手术标本：12～48小时。
（二）取材要求
1．活检标本
（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
（3）每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。
2.内窥镜切除标本
（1）标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内窥镜医师及时将活检黏膜组织基底面粘附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内窥镜下黏膜切除标本离体后，内窥镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。
（2）建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态，各方位距切缘的距离。
（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径，建议用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂）。取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。
建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材（图1）。
有蒂息肉当蒂切缘直径＞2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材（图2）；
蒂切缘直径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块（图3）。
推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
（4）内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。每间隔2～3mm平行切开标本（图4），如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋。
3.手术标本
（1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切缘以及放射状（环周）切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射状（环周）切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体后病理科医师无法区分淋巴结分组）。
（2）取材
①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。
②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。
③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。
④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，病理检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。
⑤淋巴结：包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。
⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。
（3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。
（三）取材后标本处理原则和保留时限
1．剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
2．剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，医院按相关规定处理。
3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。
（四）病理类型
1．早期（pT1）结直肠癌。
癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。
若为内窥镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内窥镜治疗的适应征，当黏膜下层浸润深度＞μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其它因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失时，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，是内窥镜治疗的适应征；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下层深层浸润，处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。
２．进展期结直肠癌的大体类型。
（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型：参照消化系统肿瘤WHO分类（第四版）。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。
（1）腺癌，非特殊型；
（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；
（3）腺鳞癌；
（4）鳞癌；
（5）梭形细胞癌/肉瘤样癌；
（6）未分化癌；
（7）其它特殊类型；
（8）癌，不能确定类型。
4.组织学分级。
针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表5。
（五）病理报告内容
1.活检标本的病理报告内容和要求：
（1）患者基本信息及送检信息。
（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。
（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。
（4）确定为结直肠癌时，推荐检测MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测K-ras及N-ras基因、BRAF基因突变情况及其它相关基因状态。
临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下层浸润时，活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。
2.内窥镜切除标本的病理报告内容和要求：
（1）患者基本信息及送检信息。
（2）标本大小、肿瘤大小。
（3）上皮内瘤变（异型增生）的分级。
（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。
若癌具有3或4级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性（肿瘤距电灼切缘小于1mm，水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。
3.手术标本的病理报告内容和要求：
（1）患者基本信息及送检信息。
（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。
（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。
（4）肿瘤浸润深度（pT分期）（pT分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。
（5）对于I期和II期的结直肠癌，肿瘤出芽（Tumourbudding）为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（“热点区”）的出芽数目分级，分级标准见表6。
（6）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节（Tumordeposit，TD）（pN分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。
（7）近端切缘、远端切缘的状况。
（8）推荐报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。
（9）肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表7。
（10）脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。
（11）神经束侵犯。
（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。
（13）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。
完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内窥镜切除标本与手术标本的病理报告模板见表8、表9。
附：结直肠癌TNM分期（滑动阅读）
美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（年第八版）
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤无法评价
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）
T1肿瘤侵犯黏膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织
T4肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构
T4a肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）
T4b肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2～3枚区域淋巴结转移
N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：
浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织
N2有4枚或以上区域淋巴结转移
N2a4～6枚区域淋巴结转移
N2b7枚或以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实
M1a转移至一个部位或器官，无腹膜转移
M1b转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移
M1c仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移
-------------------见下文-------------------
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇