病理诊断指南与更新
病理学诊断-组织病理学诊断
当活检无法取得确诊时,刷片或灌洗液细胞学检测可用于确认是否存在肿瘤
组织病理学诊断-续表
版CSCO指南病理学诊断要点解析:
一、病理学诊断在胃癌诊治中的作用
二、一般原则与流程
三、胃癌组织病理学诊断—I级推荐(8thpTNM)
3.1大体检查描述项目
3.2组织学诊断、治疗反应评价与分期标准
四、胃癌组织病理学诊断—II级推荐:免疫组化诊断及鉴别诊断III级推荐:HP
五、胃癌分子分型—I级推荐--指导靶向及免疫治疗:HER2与MSI/dMMR状态
II级推荐:评估PD-L1表达状态
EB病*感染状态
III级推荐-分子指导治疗:①NGS检测②NTRK融合基因检测
III级推荐-预后评估:①HER2②MSI/dMMR
病理学诊断在胃癌诊治中的作用
组织学诊断是胃癌诊治的依据
?明确肿瘤的性质、部位、范围等
?为个体化治疗方案(手术、放、化疗、靶向治疗等)提供依据
手术后病理诊断是肿瘤系统信息的手段
?明确肿瘤的组织学类型/分级
?明确pTNM分期、准确评估预后
?确定ypTNM分期、提供客观治疗反应评估体系
分子病理学检测指导预后评估与治疗预测
?靶向治疗、免疫治疗、化疗药物选择、疗效预测等提供依据
一般原则与流程-胃癌病理诊断与技术操作流程
组织标本固定的基本要求
组织标本取材的基本要求
A.胃镜活检标本
核对送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
B.内镜下粘膜下层切除(ESD)标本
送检标本展平固定(室温/12-48h),标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.2-0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
C.胃切除术标本:
肿瘤及切缘:肿瘤充分取材,根据不同区域常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近胃黏膜关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。
早期胃癌(EGC)、术前新辅助治疗完全缓解的病例须全病灶取材。
推荐取材组织体积:不大于长2.0×宽1.5×厚0.3cm
胃癌组织病理学诊断—I级推荐
手术切除/根治术标本大体检查描述项目
标本的类型(ESD/胃大部/全胃切除等)
肿瘤的部位(EGJ*)
大体类型
原发瘤大小(cm3)
肿瘤距口、肛侧断缘的距离(cm)
淋巴结检出数目与分组记录
(至少≥16枚;理想≥30枚)
光镜下组织学诊断与分期标准
WHO组织学分型与Lauren分型(IHC:组织学类型鉴别诊断)
胃癌的组织学分级
浸润深度(T分期系统)
切缘情况(距切缘≤1mm见癌细胞为切缘阳性)
血管、淋巴管、神经浸润(必要时IHC:确认脉管/神经侵犯)
淋巴结转移(N分期:分组记录转移淋巴结数/受检淋巴结数[检出Ln数≥16枚])
远隔脏器转移(M分期)
病理规范化报告模板
胃癌组织病理学分类
Lauren分型的具体含义解读
肠型:常发生于肠上皮化生的背景,肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成,有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化
弥漫型:肿瘤由粘附性差的细胞组成,广泛浸润胃壁,很少或没有腺体形成,细胞通常体积小、圆形,散在或小簇状排列,间质纤维增生明显混合性:含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌。
肿瘤术前辅助治疗效果评估(肿瘤退缩分级)
胃癌分子诊断解读与更新
HER2检测流程与评价标准:
HER2检测的技术操作规范
HER2免疫组化(IHC)和原位杂交(ISH:①FISH②DSISH)检测全程应严格按照我国《胃癌HER2检测指南(、版)》建议的操作规范执行。
临床HER2检测的注意事项
胃镜活检标本和手术切除标本均适用于HER2检测。有观察研究显示,当活检组织≥5块时,HER2检测结果与手术切除标本检测结果的符合率90%。
随着肿瘤病期进展(如复发、转移等),HER2表达状态可能发生改变;放/化疗、新辅助治疗可以改变HER2的表达状态。因此,对于放、化疗和新辅助治疗后的癌灶及复发、转移癌灶,如能获得足够肿瘤组织标本,建议重新进行HER2检测。
胃癌分子分型—II级推荐:PD-1/PD-L1检测
癌组织中PD-1/PD-L1免疫组化检测:
MSI/dMMR检测方法与评价标准
错配修复(MMR)蛋白的检测:免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)的表达,阳性表达定位于细胞核。
微卫星不稳定(MSI):建议采用美国国家癌症研究院(NCI)推荐的5个微卫星(MS)检测位点(BAT25,BAT26,D5S,D2S,D17S),判断标准为三级:MSS微卫星稳定,
MSI-L微卫星低度不稳定,MSI-H微卫星高度不稳定。
结果判读(参考CRC)
社会发展及健康重视对胃癌的诊治提出深层次的需求-胃癌靶向治疗发展,分子病理势在必行
分子病理更新要点1:增加NTRK融合基因检测推荐
依据1—NTRK融合基因的激活机理
依据2—NTRK融合基因的检测方法
依据3—TRK抑制剂在NTRK融合基因阳性实体瘤的治疗反应
Next-generationsequencingforstomachcancer:whatisthefuture?
分子病理更新要点2:增加NGS评价胃癌基因改变的推荐
依据1—胃癌的分子分型
依据2—胃癌分子分型生物学特点
依据3—胃癌分子亚型与患者预后关系密切
依据4—基因概况指导胃癌靶向治疗
分子病理更新要点3:增加PD-L1检测标本要求及CPS评分解读
依据1抗PD-1治疗在胃癌的有效性及预测标记物
分子病理更新要点4:增加液体活检HER2扩增情况的应用
依据1液体活检HER2用于胃癌患者治疗的检测
病理诊断及分子病理检测更新总结
常规病理诊断
?体现深入而细致地形态诊断
?提供指引具体内容,为临床实践提供依据
二代测序和液体活检等在胃癌的应用前景
?满足靶向和免疫精准治疗的需求
?二线、三线后选择少见或罕见突变的靶向药物发现
?预后和预测辅助治疗的价值:ctDNA和突变谱辅助指导方案
版更新要点(手术规范)
?消化道重建方式(近端胃切除)
食管-残胃吻合:I级推荐→II级推荐
?更新理由及方式:
目前近端胃切除缺乏较好的重建方式,或循证医学证据尚不充分;食管-残胃吻合与管状胃吻合手术相似,分别由腹部外科/胸科医生采用;
专家组投票建议更新。
版更新要点(注释)
?增加早期胃癌腹腔镜全胃/近端切除的研究证据
?增加进展期胃癌新辅助治疗后腹腔镜手术的研究证据
?增加胃癌机器人手术的研究证据
?增加胃癌腹腔镜手术淋巴结导航的研究证据
早期胃癌腹腔镜全胃/近端胃切除:KLASS-03
早期胃癌腹腔镜全胃/近端胃切除:JCOG-
进展期胃癌新辅助化疗后腹腔镜手术
胃癌机器人手术对比腹腔镜手术的研究
胃癌机器人手术对比腹腔镜手术的研究
胃癌机器人手术对比腹腔镜手术的研究
胃癌腹腔镜手术中淋巴结导航技术的研究
胃癌腹腔镜手术中淋巴结导航技术的研究
可手术切除胃癌的治疗
早期胃癌内镜下切除的适应证进展
内镜治疗根治度(eCura)评价系统
可手术切除胃癌的治疗
2.1.1.2.2手术规范
2.1.1.2.2手术规范-续
《CSCO胃癌诊治指南》外科部分展望
?微创治疗的研究证据需要不断充实区域、水平、人群差异性
?新型微创技术的探索——机器人手术、双镜手术
?D2手术的进一步优化(特别是在高质量围术期治疗的背景下)
?新型消化道重建方式的探索需要加快步伐
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