轮值病例期
冯贵堂
医院核医学科
病史摘要
陈某，女，30岁。
主诉：咳嗽、有痰、气短1月，间断胸痛2天
现病史：自诉1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，气短，咳嗽呈阵发性、痰为白色，较粘稠，不易咳出，气短进行性加重，活动后为主，2天前出现胸痛，后背部明显，持续时间不等，先后予药物对症，症状反复，为求进一步诊治来院就诊，病程中患者无恶心、呕吐，饮食、入眠可，大小便正常，近半年体重无明显变化。
既往史：行宫颈癌手术。
个人史：生于本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无吸*史，无嗜酒史、吸烟史，无冶游史。
婚育史：22岁结婚，配偶体检育有1女。
月经史：既往月经规律
家族史：父母体健，兄弟姐妹3人，余体健。否认家族性遗传病史及传染病史。
辅助检查
C反应蛋白CRP13.37Hmg/L0-8；
超敏C反应蛋白h-CRP13.5Hmg/L3；
血沉(激光法)ESR68Hmm/H0-20；
WBC4.^9/L3.5-9.52
中性粒细胞百分比60.5%40-75.5
血常规、肝功、生化、二便常规（-）
提问
请问各位老师诊断与鉴别诊断考虑什么？
请发表意见！
1南京市公共卫生医疗中心结核科曾谊主任分析
该病例从影像学表现几乎可以确定是恶性病变；右上叶和左上叶均可见占位性病灶，支气管截断，右肺下叶还可见一近胸膜处的结节灶，边缘不规则呈膨胀性生长，增强后呈不均匀强化，伴纵隔淋巴结肿大，关键是PET/CTSUV值明显增高，基于上述信息考虑恶性可能性较大。主要考虑以下情况：1.多原发肿瘤，由于是多发性病灶，但是一般较少发生纵隔淋巴结转移，先放一放。2.原发性肺癌肺内转移，淋巴结转移，左上肺局部可见癌性淋巴管炎的迹象，有可能至少不能排除。3.转移性肺癌，患者有子宫颈癌的病史，也有可能发生肺转移，但是似乎两上肺的病灶更具有原发性肺癌的特征，右下肺胸膜处病灶有可能提示转移性肿瘤。4.淋巴瘤，多发性病灶不均匀强化，血管造影征，纵隔淋巴结肿大，高摄取均应考虑，病灶内部坏死较多，为其不支持因素。
2
商丘市第一人民放射科主任王兴龙主任分析
影像学表现，两肺上叶近肺门区及右肺下叶不规则软组织团块，不均匀强化，高摄取，纵隔内多发肿大淋巴结。临床表现，年轻女性30岁，咳嗽咳痰胸痛，年宫颈癌手术，CRP.ESR轻度升高，肿瘤标志物（-）考虑:1.有宫颈癌手术史，第一步先排除转移瘤，不是我们常见肺转移瘤的形态，不常见表现不是不可以这样，不能轻易排除。2.淋巴瘤，双肺加纵隔淋巴结病变。3.双肺原发癌，伴纵隔淋巴结转移。4.肺结核淋巴结结核，临床不是很支持结核，结核摄取不知会不会这么高？
3.医院方鹏主任分析
患者青年女性，既往有宫颈癌及手术治疗病史。此次主要症状表现为：咳嗽、咳痰、气促1月，间断胸痛2天。血常规:白细胞数正常；CT提示肿物及结节影不均匀强化；PET提示：存在多处高摄取病灶，诊断考虑淋巴瘤可能性最大。鉴别诊断：1.患者年纪轻，既往有宫颈癌及手术治疗病史，提示肿瘤恶性度较高，术后抗肿瘤治疗不详，胸部CT提示右下肺外基底段可见胸膜下有分叶征的结节影，不排除宫颈癌术后转移，但双上肺占位灶向心性生长，不支持宫颈癌术后转移。2.肺结核合并支气管结核：胸部CT：左上肺前段可见到小结节影，树芽征，右主气管存在阻塞后扩张，注意排除肺结核合并支气管结核，建议纤支镜肺泡灌洗液涂片及痰培养检查，肺穿等检查明确诊断。
答案揭晓
小结及病理结果
庐山真面目
肺穿刺组织（右上肺）：鳞状细胞癌，结合病史及免疫组化符合宫颈鳞状细胞癌转移。免疫组化：CK7(-),Ki67(+70%)，P16（+）,P(40+)，P63（+），TTF(-)
专家点评
医院孙思庆
肺部转移瘤
肺是转移瘤的好发脏器。
原发恶性肿瘤向肺内转移的途径有血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯，以血行转移最为常见。
乳腺、结肠、肾脏、子宫及头颈部是最常见的原发肿瘤部位，其中以绒毛膜癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤、黑色素瘤、尤文氏肉瘤和甲状腺癌最多见。
向肺内直接转移的原发肿瘤多为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。
肺转移瘤初期无任何症状。
后期的临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。
血行播散
瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在肺周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。
a.病灶分布以中下肺和肺外围多见，可达胸膜下最边缘的肺组织；
b.肿瘤75%以上多发；
c.空腔肿瘤结节大小不一，小的可呈粟粒样，甚至更小，互相融合；
d.轮廓清楚锐利；
e.结节伴出血时出现晕轮征，有略高密度影环绕结节，病变边缘模糊。
淋巴道转移
肿瘤细胞穿过血管壁侵入周围淋巴管，形成多发的小结节病灶，常发生于支气管血管束周围、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。
a.自肺门向肺内放射状排列的线状或索条状阴影，外围纹理增粗，尤以两下肺多见；
b.小叶间隔呈串珠状改变或不规则增粗，可见小叶间隔线，以Kerley线最为普遍且易于观察；
c.小结节主要分布在末梢支气管、血管周围，呈串珠状；
d.胸腔积液，癌性淋巴管炎常是胸腔积液形成的重要机制，胸腔积液的出现是提示癌性淋巴管炎的重要征象；
e.肺门及纵隔淋巴结肿大。
鉴别诊断
1.结节状肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、胶原病、肺尘埃沉着病、结节病等鉴别。
2.淋巴道转移的支气管血管束均匀增粗，需与间质性肺水肿鉴别，支气管血管束及小叶间隔结节状增粗需与结节病鉴别。
3.双肺多发结节转移灶应与粟粒型肺结核及结节病等鉴别。
a.粟粒型肺结核临床表现为全身中*症状，常见低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和消瘦等，早期肺内病灶大小、密度及分布都比较均匀，晚期粟粒状密度增高影常有融合的倾向，部分病灶可见钙化，易与肺转移灶鉴别。
b.结节病两侧肺门淋巴结对称性肿大，常伴纵隔淋巴结肿大，肺内病变表现为支气管血管束增粗、边缘不规则或结节状，周围可有大小不等结节状影。轻者可无症状，临床症状与影像学表现常不相称。
肺鳞癌
又称肺鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是最常见的类型，占原发性肺癌的40%～51%。
肺鳞癌多见于老年男性，与吸烟有密切关系。
肺鳞癌以中央型肺癌多见，并有胸管腔内生长的倾向，肺鳞癌早期常引发支气管狭窄，或阻塞性肺炎。
肺鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，肺鳞癌对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。
宫颈癌肺转移患者大多数具有典型的肺转移瘤的CT改变
但也有一些CT表现较为少见或罕见,主要表现有:空洞形成、气胸、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液、肺动脉高压等。
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