来源：Casess病例分享
患者信息
男80岁
主诉
腹痛、腹胀3天。
现病史
3天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便，腹痛呈阵发性痛，以上腹部为重，痛无放射，伴恶心，无呕吐，未伴发热、寒战、*疸，未伴胃灼热、反酸。平素大便规律，未伴脓血。发病以来食欲、睡眠差，小便无异常。
体格检查
体温37℃，心率70/min，呼吸17/min，血压/90mmHg，消瘦体型，急性面容，自动体位，神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，肝脾肋下未触及，上腹及右上腹部压痛，无反跳痛或肌紧张，Murphy征（-）。叩诊全腹鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾、肾区无扣痛。听诊肠鸣音2/min，未闻及气过水音及金属音。
辅助检查
白细胞5.0×10^9/L，中性粒细胞0.8×10^9/L，血红细胞g/L，血小板×10^9/L，血钾4.43mmol/L，血钠.8mmol/L，血氯mmol/L，白蛋白38g/L，便常规白细胞6-8，隐血（+）。
X线检查：心肺隔未见异常。中上腹部可见多个气液平面。初步诊断：急性肠梗阻。给予输液、胃肠减压等非手术治疗。胃管内注入泛葡影胺后观察24小时，造影剂到达结肠，但仍可见液平。红细胞沉降率13mm/h，结核抗体（+）。
钡灌肠造影：造影剂到达回盲部，但始终未见通过回盲瓣，降结肠、乙状结肠冗长。
纤维结肠镜检查：进镜cm，未见异物。
B超：肝脏大小形状正常，内部回声增强，后方无衰减，血管纹理清晰。胆囊约6.3cm×3.1cm，壁模糊，透声好。肝外胆管0.5cm。胰腺大小正常，肝后方可探及不匀质低回声区，3.0cm×3.0cm×3.0cm边界欠清、欠规则，未见明显血流信号。
诊断
肠梗阻
腹腔实质脏器肿瘤？
结肠癌？
出院诊断
肠梗阻
小肠类癌
肠瘘
胆结石
治疗
1.非手术治疗
小肠内可见大气液平面，小肠扩张，结肠无扩张。经过非手术治疗14天，虽有间断排气，但仍感腹胀，中上腹部轻度疼痛，无腹膜刺激征，体温正常。
2.剖腹探查
怀疑腹腔内肿瘤或结肠所致肠梗阻。逐在全麻下行剖腹探查。
术中未见腹水，距离Treitz韧带cm处小肠环形挛缩，近端肠管扩张、水肿，其对应的系膜部位可见白色小结节，最大约1.5cm，结节与小肠系膜血管粘连致密、难以解剖。
行肠减压后，将环形狭窄两端30cm处的小肠侧-侧吻合。切取空肠起始部浆膜白色结节送病检；浆膜淋巴管扩张，囊肿形成。
术后第3天，肛门排气，但出现频繁腹泻。体温37.9℃，腹软无压痛。化验大便未见红细胞、白细胞，未见真菌。术后第5天，出现右下腹疼痛，局部压痛，肠鸣音亢进，体温37.8摄氏度，考虑术后粘连性肠梗阻。术后第6天，发热39.2℃，急查血白细胞6.6×10^9/L，中性粒细胞0.，尿常规（-）。
腹部X线片：膈下游离气体，中下腹部多个气液平面，诊为“肠梗阻”术后第7天腹胀加重，全腹压痛，肠鸣减弱；约5小时后，夜间切口下段裂开，引流出深*色渗液ml。术后第8天，经胃管注入亚甲蓝，证实肠瘘发生。
当即经原切口手术探查，发现原吻合有2-3cm裂隙，肠液活动性漏出，局部肠管水肿、布有脓苔。于此漏口附近和盆腔分别放置引流管，另外截口引出体外。原切口预置减张缝线，下段伤口开放。
3.二次术后
腹腔引流肠瘘液0-ml/d。给予积极抗感染与肠外、肠内营养支持治疗。二次手术后第5天进全流食，第23天进半流食，第43天进普食。二次手术后第30天，小肠瘘口缩小至0.1cm，成为唇状瘘。二次手术后第50天左右，瘘口右侧腹壁可见阵发性隆起肠型，提示此处仍有不全肠梗阻。
二次术后4个月患者体力及营养改善，在全麻下行第3次手术探查。经原切口梭形切开进腹。腹腔内广泛、致密粘连成团，粘连团块相应的系膜淋巴结肿大、融合，而且与血管粘连密切。松解粘连后寻及Treitz韧带，由Treitz韧带尽量向下游离小肠，直到粘连团块处，将其切除，当时未送冰冻病理，小肠断端与末端回肠端-端吻合。
术后病理学检查：小肠类癌，癌组织浸润肠壁全层，伴有淋巴结转移（2/6）。
皮肤切缘组织可见癌。第3次术后第40天复查，B超提示胆囊4.9cm×2.7cm，底部可探及2cm稍强回声堆积，声影不明显，移动差。CT示吻合口处小肠壁增厚，可见小肠气液平面小肠不扩张。诊断胆结石，是疑小肠不全梗阻。术后长期腹泻达2个多月，多次化验粪便未见明显异常，曾考虑为功能性腹泻，后对症治疗后一般情况好转。
病例点评
本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查CA19-9、CA升高，怀疑消化道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。
第1次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。
术后第5天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第6天出现高热，可能已经发生吻合口瘘，术后第7天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘确诊。
肠瘘诊断后，及时做2次手术，引流腹腔，使瘘口外置，处理是正确的。
本例曾一度诊为肠结核病。
第3次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。
第3次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。
初次入院时检查胆囊正常，血脂正常，但半年后发现胆结石，可能与长时间禁食及静脉营养有关。
本病例提示：肠梗阻一定要找到根本的原因，粘连性肠梗阻需要仔细探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后发现检查CA升高，检查CA19-9、CA升高，怀疑消化道肿瘤。但由于结核抗体为阳性，所以很难以确定引起肠梗阻的病因。在第1次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，当时也做了短路吻合术，但是应该去进一步的探查环形狭窄的原因。第三，术后第5天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第6天出现高烧、高热，提示可能发生吻合口瘘。手术后第7天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘诊断明确。
小肠类癌临床非常少见。其发病缓慢而隐匿，早期无明显症状，临床诊断较困难。小肠类癌以回肠多见，占80%左右，有的病灶成多中心生长。组织学上瘤细胞呈巢状，条索状或腺管状排列，似癌的形态。嗜银染色和亲银染色可见瘤细胞胞浆内嗜银颗粒大而不规整，嗜银反应及亲银反应均阳性。小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成，产生多种肽类激素如5-羟色胺、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素等。
对不明原因的消化道出血、贫血、反复发作的腹痛，应考虑本病可能，并进一步进行24小时尿5-羟吲哚乙酸测定，如30mg/d时有重要意义；50mg/d时，可确定性诊断。选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。
B超、CT、MRI检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。“类癌危象”是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后可致昏迷。
小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达20%-45%，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大局部切除，切除范围要包括距肿块边缘至少1cm的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时，应行胰十二指肠切除术。类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术；位于回肠末端的较大病灶（若直径2cm）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发灶与转移灶一并切除。对类癌综合征的某些症状，可用奥曲肽等对症治疗。