温故知新
胃癌是消化道肿瘤中除结直肠癌外最常见的恶性肿瘤之一。东西方国家胃癌的发病率、生物学行为和组织类型略有差异。胃癌在东方国家（如日本和韩国），印戒细胞癌和近端胃癌的比例较低，由于这些不利因素的病例比例较低，大多数东方国家的大型随机试验显示的胃癌存活率比西方国家高30%~40%。我国胃癌的发病率和死亡率在近20年间显著下降，主要原因是人们生活水平的提高，具体表现为生活环境的改善、知识水平的提高、卫生保健意识的增强、食品冷冻储存、减少对腌制食品的摄入以及对新鲜蔬菜水果摄入增加等因素。
危险因素
胃癌发生不可改变的危险因素有年龄、性别和种族;
胃癌发生可改变的危险因素有幽门螺杆菌感染（Hp+）、吸烟、富含硝酸盐的饮食等。
其余少见的危险因素包括粘膜相关淋巴组织淋巴瘤病史、胃部手术史和恶性贫血，直系亲属的胃癌病史也是高危危险因素。
胃癌相关的遗传性肿瘤综合征
胃癌相关的遗传性肿瘤综合征有遗传性弥漫性胃癌综合征（CDH1），其80%最终会发展为胃癌;
其余低相关性综合征包括林奇综合征、遗传性乳腺和卵巢综合征（BRCA）、家族性腺瘤性息肉病、Li-Fraumeni综合征和Peutz-Jegher综合征。
临床表现
早期胃癌可完全没有症状，或表现为与胃炎、胃溃疡等相似的临床表现，最常见为上腹部不适、疼痛和消化不良。
进展期胃癌以上早期症状延续并加重，厌食伴轻度恶心，常有黑便史和贫血，偶先呕血，体重减轻者可达60%及以上。肿瘤侵犯贲门时可出现吞咽困难、吞咽异物感;肿瘤侵犯幽门时可导致幽门梗阻而出现呕吐宿食现象。肿瘤位于幽门或胃前壁较大肿块或肿瘤侵及周围脏器时，可在上腹部扪及包块。肿瘤侵及结肠可形成胃结肠瘘，此时患者口腔能闻到粪臭味，大便内可有未消化的食物。肿瘤侵透浆膜在腹腔内种植时可产生腹水，出现与腹水相应的体征;肿瘤种植于直肠膀胱(子宫)窝时，直肠指诊可触及盆腔包块;肿瘤种植到卵巢时可形成Krukenberg瘤，在下腹部可扪及包块。肿瘤累及肝门造成胆管压迫梗阻可形成梗阻性*疸。肿瘤经淋巴管转移至腹腔以外的淋巴结，最常见为左锁骨上淋巴结。临床查体可发现左锁骨上淋巴结肿大，血行转移至肝脏可导致肝脏肿大。
大宗病例数据显示最常见的体征和实验室检查依次为：贫血、腹部肿块、上腹部压痛、浅表淋巴结肿大、恶病质、幽门梗阻、盆底结节、腹水等。
临床诊断前的检查
“临床上通常缺乏对原发肿瘤范围清晰的影像学测量方法，胃镜和超声内镜检查可提供额外的临床分期。此外，内镜超声有利于鉴别少见的早期肿瘤(T1；AJCC)和良性病变，这对早期患者内镜下切除或前期手术具有巨大意义。然而，大多数肿瘤分期为T2~T4，内镜超声和影像学准确识别淋巴结转移的能力存在局限性。
X线钡餐造影是胃癌首选检查方法之一，它对观察胃腔内肿瘤大小、形态和病变的定性等方面具有优越性，但无法观察肿瘤有无外侵及病变与周围脏器的关系和或有无腹腔内转移等。
标准的胸部/腹部/盆腔的CT检查通常足以进行影像学分期，PET-CT可用于特定的临床适应症，如进一步评估不确定性病变。具有低分化印戒细胞学类型或无粘液特征的肿瘤在PET-CT成像上通常不显示葡糖糖代谢物摄取的增加。
腹腔镜和腹膜细胞学检查是胃癌分期检查的一个重要组成部分，其可在胃癌治疗前检测隐匿转移性疾病。大约20%的患者在没有腹膜转移的影像学证据时，腹腔镜检查和腹膜冲洗液能发现癌性病变。这提示肿瘤分期为IV期。尽管NCCN指南对腹腔镜检查和腹膜细胞学检查是一个2B的推荐证据(这表明NCCN指南对该检查程序的合理性推荐并不一致)，但许多癌症中心认为该检查是标准检查方式之一，因为这对初诊影像学阴性的隐匿性IV期病变具有明显意义。腹腔镜分期检查的风险较低，门诊即可进行。若腹腔镜分期检查延至新辅助治疗后、手术切除前进行，此时腹腔镜检查若发现阳性病变，则代表可能存在疾病进展。
在潜在可切除性疾病患者的检查中，一个相对较新的发展是在诊断时考虑微卫星不稳定(MSI)的检测。数项研究均提供了一个信号趋势，即MSI-H的患者标准的全身化疗可能会有不良的肿瘤结局。一些中心建议对MSI-H的患者进行早期手术，甚至考虑对晚期局部疾病进行术前免疫治疗。围手术期免疫检查点的阻断或“Chemo-free”在可手术MSI-H患者中的作用尚未有前瞻性的临床研究。KEYNOTE-是一项III期、随机、双盲临床研究，旨在评估可切除胃食管癌围手术期化疗加帕博丽珠单抗的临床疗效(NCT)，这可能将提供MSI-H患者亚组免疫检查点阻断作用的数据。
这些复杂的病例应多学科MDT讨论后再行临床决策，MDT团队应包括消化内科、胃肠外科、放疗科、肿瘤内科、影像科和病理科等。
”临床分型
病理分类：胃癌有许多不同的病理分型，95%的胃部恶性肿瘤为腺癌，其余为鳞癌、类癌、平滑肌肉瘤、胃间质细胞瘤和淋巴瘤等。
早期胃癌指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，而不论肿瘤大小和/或有无淋巴结转移。
进展期胃癌(中晚期胃癌)指癌组织侵入胃壁肌层、浆膜层或浆膜外，无论肿瘤大小和/或有无淋巴结转移。
年日本内镜学会提出早期胃癌的大体分型标准
I型（隆起型）；
II型（浅表型），IIa(浅表隆起型)、IIb(浅表平坦型)、IIc(浅表凹陷型)；
III型(凹陷型)；
混合型包括IIa+IIc、IIb+IIc、IIc+III等。
进展期胃癌的大体分型(Borrmann分型)
I型(隆起型和溃疡型)；
II型(局限溃疡型)：溃疡深陷，其边缘呈堤状隆起；
III型(浸润溃疡型)：溃疡边缘呈坡状，与周围胃壁分界不清；
IV型(弥漫浸润型)：又称“皮革胃”，肿瘤在胃壁内呈弥漫浸润生长，胃壁广泛增厚变硬，肿块与正常胃壁无明显界限，胃表面黏膜消失，胃腔变小，蠕动消失；
V型(未分化型)。
Lauren分型根据肿瘤的组织学特点、流行病学和病因学，将胃癌分为肠型(IntestinalType)、弥漫型(DiffuseType)和混合型(MixedType)。肠型胃癌的肿瘤细胞在镜下倾向于腺样排列，而弥漫型表现为大量聚集的小细胞，在粘膜下广泛浸润性生长。肠型胃癌更常见，多见于远端胃癌；弥漫型常见于贲门区胃癌，预后比肠型胃癌差。
转移途径
胃癌的生长方式表现为原发肿瘤直接侵犯周围邻近器官、腹腔种植转移、淋巴结转移和远地血行转移。肿瘤位于不同的部位，相应的区域淋巴结转移率不同，但无论原发肿瘤位于何处，胃左动脉区淋巴结转移率均较高。
参考文献：
[1]《放射肿瘤治疗学》第5版名誉主编：殷蔚伯、余子豪、徐国镇、胡逸民；
主编：李晔雄；副主编：王绿化、高黎、金晶、戴建荣、周宗玫；
[2]JoshiSmitaS,BadgwellBrianD,Currenttreatmentandrecentprogressingastriccancer.[J].CACancerJClin,,71:-.
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