哈尔滨医院超声医学科
吴长君陈琪巴黎张海宇
患者：女，43岁
就诊原因：半个月前自觉吞咽困难，声音嘶哑，于颈部触摸一活动度较差的肿块，前来我院就诊。
医生建议行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，以下是患者超声声像图：
图1为甲状腺横切面，可于右侧叶见一边界清楚，轮廓欠规整的混合回声结节。
图2为纵切面可见混合回声结节，以实性成分为主，实性成分内可见多个点样强回声，并且实性成分与囊性成分之间交界处边缘不光整。
图3为彩色多普勒放大图片，显示实性成分内可见丰富、粗大、不规则的血流信号。
图4为右侧颈部III区异常淋巴结，边界清晰，轮廓规整，皮质髓质界限消失，未见淋巴门结构，其内充满等回团，内部可见多个点样强回声。
图片5为彩色多普勒显示右侧颈部III异常淋巴结内可见丰富紊乱的血流信号。
最终超声诊断甲状腺右侧叶囊实性结节Ca可能性大，建议FNA进一步确诊。右侧颈部III区异常淋巴结，考虑转移。
次日征求患者同意，进行FNA，细胞学病理为符合甲状腺乳头状癌，半月后患者进行甲状腺手术，随访大病理为右侧叶甲状腺乳头状癌，右侧颈部III区淋巴结转移（6/10），下方为病理图片：
甲状腺乳头状癌组织学表现：可见明确的乳头状结构，细胞核内可见核沟及核内包涵体。
总结：随着超声技术不断的改进，越来越多的患者接受甲状腺超声检查，因此越来越多甲状腺结节被发现，其中囊实性甲状腺结节（PCTN）比较常见，PCTN被认为是肿瘤或者非肿瘤囊性变的结果，大部分选择保守治疗，有研究报道，囊实性甲状腺癌的发病率为5%-17%，与全实性成分的甲状腺癌发病率相似，研究发现许多超声特征和囊实性甲状腺癌的发病风险的增加有着密切的关联，例如：实性成分与囊性成分呈现锐角的偏心结构、游离缘不规则、微小钙化、实性成分内丰富的血流信号以及相应位置的淋巴结转移等，该病例中的囊实性甲状腺结节的超声特点全都被占据，使得其恶性的风险大大增加。
PCTN在外科手术中占15%-37%，术前判定结节良恶性最重要的方法是FNA，这样既可以提高诊断的准确性，又可以避免不必要的手术，而研究表明囊实性结节的取材满意度低于全实性结节，因此对囊实性结节是否行FNA认识仍不同，Alexander等认为其中的囊性成分是取材不满意最主要的因素，囊性成分所占体积越大，取材不满意率越高，因此取材选择囊壁以及实性成分进行重点穿刺取材，可以提高囊实性结节涂片满意度，使得诊断准确度提高。
因囊实性甲状腺癌的发病率与全实性甲状腺癌的发病率相似，甚至更高，因此对于恶性肿瘤的恐惧是患者和医生最关心的问题，对于囊实性甲状腺癌的治疗目前存在着较大的争议，临床上对于体积较小、没有甲状腺外侵犯的结节我们仍坚持密切观察的态度，不建议手术治疗，而对于体积较大、甲状腺外侵犯（颈部淋巴结转移）的患者，需要及时的手术干预，以提高患者的生存几率。
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