初读涎腺肿瘤，脑子里是一堆似乎永远也理不清楚的名字，它的复杂不亚于卵巢肿瘤。我也一直在尝试着，尽量能让它们变得有逻辑一些，这样就能方便记忆与归纳了。于是，功夫不负有心人，最终，真的被我找到了“捷径”。首先，要学会判断良恶：在涎腺肿瘤里面，侵犯包膜，侵犯神经，界限不清等等都不是明确的恶性依据；真正的恶性依据是细胞学的异型性，大量的核分裂象以及坏死，这里的异型性主要指的是细胞核的中-重度的异型性，只有在有明确的中-重度异型性的基础上，再加上其他的一些“不好”的依据时诊断恶性才更加肯定。（如下图：左侧是多形性腺瘤的部分，右侧箭头所指的是癌的部分）最后，还要认识不同类型的恶性细胞成分。不同类型的肿瘤都是由不同类型的恶性细胞成分构成的，比如：黏液表皮样癌中的黏液细胞，中间细胞和上皮细胞；又或是腺样囊性癌中的类似基底样细胞组成的假腺样结构；再就是上皮-肌上皮癌比较有特征性的上皮细胞和透明的肌上皮细胞的组合等等。只有对不同恶性细胞成分有了深入的认知，才能更好的掌握涎腺肿瘤“多样”的形态学特征。有了这些基础，再结合看片，定会事半功倍。两张图，了解一下「涎腺」的正常组织学形态涎腺就是唾液腺的学名，它被分为大涎腺和小涎腺，大涎腺又被分为3对：腮腺，下颌下腺，舌下腺。小唾液腺就很多了，包括：唇腺，颊腺，腭腺等等。大家不妨回忆一下，涎腺是用来做什么的呢？答案很简单，是用来分泌唾液的。那么唾液又被用来做什么呢？初中生物就讲过，唾液有两个主要功能：a）分解淀粉；b）润滑口腔。那么，分解淀粉和润滑口腔分别是什么腺的功能呢？很显然，能分泌淀粉酶的是浆液腺；起润滑作用的是黏液腺。还记得胃的表面黏液上皮吗？它们的功能是不是有着异曲同工之处呢？下图是涎腺镜下的特点，浆液性腺泡胞质内会看到红染的颗粒感的酶原颗粒（如下图：2），黏液腺泡则类似于胃的表面黏液上皮（如下图：1）；混合腺泡的特点是浆半月（如下图：3）。下图是涎腺的模式图，大家注意一下肌上皮（如下图：星星标记）的特点，虽然纹状管（如上图：4）和闰管有区别，但在光镜下不能区分。涎腺的腺泡上皮以及肌上皮都不像我们平常理解的“腺”和“肌”，这一点从发生在涎腺的肿瘤类型可以看出，毕竟发生在涎腺的恶性肿瘤中，腺癌并不多见。用「多形性腺瘤」打开「涎腺肿瘤」的大门多形性腺瘤又名良性混合瘤，是包膜情况不定的，以镜下结构的多形性而不是细胞多形性为特征的肿瘤。最常见的是上皮和变异的肌上皮成分与黏液样或软骨样成分的混合。大体上形成橡皮样弹力包块，硬度取决于上皮细胞和间质细胞的相对比例以及间质的类型。虽然分界清楚，但可见一些小凸起突入正常组织。软骨灶呈反光，透明样外观，少数情况下可以看到成熟的骨组织灶。在显微镜下，多形性腺瘤常被初学者误诊为癌（如上图），其错中复杂的图像，细胞的极度丰富，散在的怪形细胞，包膜局部的浸润以及有时存在血管内的肿瘤细胞簇等原因均可引起诊断上的困惑。这时候，细胞学的异型性，核分裂象的稀少以及缺乏坏死对于正确的诊断多形性腺瘤有着及其重要的帮助。换言之，诊断其他部位的恶性依据，不能与诊断涎腺恶性肿瘤的依据混为一谈。对于涎腺肿瘤而言，细胞学的异型性，大量的核分裂象以及存在坏死才是诊断恶性肿瘤的铁证！多形性腺瘤，镜下典型的组织学形态特征如下：1）大部分上皮呈腺性分化（如下图长箭头所指），但鳞状化生灶也很常见，有时可伴腔内角质栓形成。2）而位于基底侧的细胞表现肌上皮的形态特征（如上图：围绕上皮生长的细胞以及短箭头所指的细胞），它们可以呈立方状，扁平状，透明状，梭形或玻璃样。3）间质可呈非特异性纤维黏液样表现，有时可有弹力组织或大量脂肪组织；呈软骨分化的区域也很常见（如下图）。在形态学，超微结构，免疫组化以及分子水平均证实，这些间质成分起源于上皮细胞，它们为改良的肌上皮细胞。实际上，位于基底部的肌上皮细胞与间质的黏液软骨样细胞之间常相互移行。多形性腺瘤可形成两种黏液成分，一种是含有大量中性糖蛋白的上皮型，另一种为含有硫酸化和非硫酸化的葡糖胺葡聚糖的结缔组织型。然而，这两种黏液成分均有可能由上皮源性细胞分泌。虽然，多形性腺瘤属于良性肿瘤，但是，首次切除不充分复发几率会很高，因此长期随访十分重要。「癌在多形性腺瘤」中的概念癌在多形性腺瘤是中来自于多形性腺瘤的上皮性恶性肿瘤，如上图，左侧是多形象腺瘤的黏液样间质，右侧星号标记的则是上皮的恶性肿瘤。特点如下：1）良性和恶性成分的比例可以相当不同，偶尔需要广泛取材才能发现良性的成分。如果有以前在相同部位切除多形性腺瘤的病理资料时，则可以归类到癌在多形性腺瘤中。2）恶性成分最常见的是：低分化腺癌或未分化癌。实际上，任何类型的癌都能见到。3）最可靠的诊断标准：侵袭性，破坏性的生长方式，细胞学的轻-重度异型性，这些特点与预后相关；肿瘤坏死以及核分裂象常见。4）被分为非侵袭性（没有侵及包膜外），微侵袭性（侵及包膜外，小于等于1.5mm）以及侵袭性（侵及包膜外，大于1.5mm）3种类型。「嗜酸性变的肿瘤」背后的故事嗜酸性变细胞是一种较大的导管上皮细胞，在光镜下可见强嗜酸性颗粒状胞质，电镜下胞质内含有大量拥挤的线粒体（如上图，圆圈区域及周边都是线粒体）。嗜酸性细胞组成的两大类肿瘤，包括：嗜酸性腺瘤和Warthin瘤。嗜酸性腺瘤嗜酸性癌嗜酸性腺瘤指仅含嗜酸性细胞的良性肿瘤。大体上肿瘤呈实性，分界清楚（如上图），包块较小，且呈特异性的褐色外观。显微镜下，核圆，胞质内含有大量嗜酸性颗粒（如上图），电镜下，胞质内含有大量拥挤的线粒体，线粒体内含有大量糖原。肿瘤无核分裂。可见从正常导管内衬细胞像肿瘤细胞移行的过渡型细胞。由于线粒体的囊性扩张，细胞可呈透明性变（如下图：注意圆圈内的嗜酸性颗粒）。嗜酸性癌是嗜酸性腺瘤相对应的恶性肿瘤，极少见。恶性依据：细胞异型性大，核分裂活性多以及浸润性生长。Warthin瘤（淋巴瘤性乳头状囊腺瘤）几乎只发生于腮腺，由常呈囊性的腺样结构构成的肿瘤，有时为乳头状腺样（如上图），囊腔衬覆特征性的双层上皮，内层为柱状嗜酸性粒细胞，外围为较小的基底细胞，间质含不等量的含生发中心的淋巴样组织（如下图：注意生发中心）。在Warthin瘤中，淋巴样组织显著，常伴有生发中心，主要是B淋巴细胞，以产生IgA细胞为主。覆盖在淋巴样组织表面的是嗜酸性细胞（如下图）。Warthin瘤的恶变极为少见，包括：恶性淋巴瘤，腺癌，黏液表皮样癌，鳞状细胞癌，嗜酸性癌，Warthin腺癌，Merkel细胞癌等。Warthin瘤的治疗一般采取手术切除，局部复发极低。与「基底样细胞」相关的肿瘤在涎腺肿瘤中，与基底样细胞相关的肿瘤，比较容易想到的莫过于基底细胞腺瘤与基底细胞腺癌，但是，在年WHO中关于腺样囊性癌的定义里面，也明确的提出了基底样细胞的概念，所以，在此，我将腺样囊性癌也归入这里，方便大家系统的记忆。基底细胞腺瘤基底细胞腺瘤是罕见的良性肿瘤，以基底样形态的肿瘤细胞为特征，缺乏多形性腺瘤中的黏液软骨样成分。显微镜下，一个重要的特征是：上皮巢的周边呈栅栏状排列（如上图：注意箭头所指的栅栏状细胞），这种排列方式被称为“基底细胞样”。生长方式主要为管状，梁状（如下图）或实性。有一种基底细胞腺瘤的瘤细胞，有着比较有特色的组织学形态，即：双层排列的上皮条索或柱状细胞带，以及疏松的富于血管的间质，而被称为管状腺瘤（如下图）。这里有必要说明的是，在年版WHO中，管状腺瘤已经被单独分类。在此，写它的原因只是想跟各位交代一下它的来历。超微结构观察提示，基底细胞腺瘤来源于闰管，并有少量肌上皮细胞参与，其预后类似于多形性腺瘤，手术切除可治愈。基底细胞腺癌是与基底细胞腺瘤相对应的恶性肿瘤。由基底样细胞构成的恶性肿瘤，在细胞学和组织形态学上与基底细胞腺瘤相似，但，是一种具有转移潜能的浸润性上皮性肿瘤。与基底细胞腺瘤相比，基底细胞腺癌有浸润，可沿神经周围扩散，侵犯血管，有着不同程度的细胞非典型性和核分裂象（如上图）。「腺样囊性癌」的关键词是：真假腺+神经侵犯腺样囊性癌曾经被称为圆柱瘤，是由上皮细胞和肌上皮细胞构成的，具有不同形态学结构，包括管状型，筛状型和实性型的基底样细胞肿瘤。其临床过程不佳，往往致命。在腮腺中较少见，在小涎腺中比较常见。大体上，为实性包块，呈浸润性生长，不过有些肿瘤界限尚清。显微镜下，典型的腺样囊性癌表现为所谓的筛状结构（如上图）：形态单一的细胞巢或条索环绕的腺样腔隙（假腺样结构），呈同心圆样排列，腔内充满PAS阳性物质或颗粒状嗜碱性物质。事实上，建立腺样囊性癌的诊断需要观察到假腺样结构和真性腺腔同时存在（真腺腔如上图，与上皮-肌上皮癌有着相似之处，这个时候找到假腺样结构就尤为重要了）。腺样囊性癌有着显著的浸润神经周围间隙倾向（如下图），以至于，如果取材充分时，而肿瘤周边未见神经浸润，腺样囊性癌的诊断则会存疑。腺样囊性癌的肿瘤细胞包括：闰管细胞，肌上皮细胞，分泌细胞和多潜能储备的细胞类型。据我个人推测，正因为存在多潜能储备细胞的恶性增生，才会被WHO认为是基底样细胞肿瘤吧。通过「肌上皮」相关的肿瘤，认识一下“肌”的恶性形态学特征肌上皮瘤肌上皮瘤是良性的涎腺肿瘤，几乎全部由片状，岛或条索状排列的具有肌上皮分化特点的细胞构成，这些细胞可以呈梭形，浆细胞样/玻璃样，上皮样/胞质透明样。根据瘤细胞形态不同，该瘤可分为3型：1）浆细胞样/玻璃样（如上图）：胞质丰富，呈弥漫性嗜酸性染色，与含有嗜酸性颗粒的嗜酸性细胞截然不同。超微结构的主要特征是含大量均一的，散在的微丝。绝大多数为良性。2）透明细胞（如上图）：内衬单排小立方状细胞的小管，以及其周围的一层或多层透明细胞构成。这里的透明细胞内含有糖原，没有脂肪和黏液。有学者认为，所有的透明细胞型都具有恶性潜能。3）梭形细胞（如上图）：肿瘤细胞呈间质样改变，可与平滑肌细胞或成纤维细胞来源的病相混淆。肌上皮癌是几乎全由肌上皮分化的肿瘤细胞构成的涎腺肿瘤，特征是浸润性生长及转移潜能。该肿瘤是良性肌上皮瘤的恶性型。诊断肌上皮癌的恶性依据是：在肌上皮瘤的形态学基础上出现了明显的瘤细胞异型性（如上图），可见病理性核分裂象，出血肌坏死。上皮-肌上皮癌由两种细胞呈不同比例构成的恶性肿瘤，典型者形成导管样结构。肿瘤具有双相形态学特点，即：导管内层衬覆的上皮细胞，外层为透明的肌上皮细胞（如下图）。上皮-肌上皮癌，作为一个「癌」，却有着在涎腺恶性肿瘤标准里面“不够癌”的一面，比如它的细胞学异性型，并没有达到重度；再比如它的核分裂象只有0-2个/HPF。所以，典型的形态学结构就成为了诊断里面最重要的依据。换言之，正是因为它有“不够癌”的一面，也造就了它的“低度恶性”。通过「腺上皮」相关的肿瘤，认识一下“腺”的恶性形态学特征腺泡细胞癌腺泡细胞癌一种涎腺上皮性恶性肿瘤，至少有一些细胞有浆液性腺泡细胞分化，特征是胞质内酶原分泌颗粒（如下图）。涎腺导管细胞也是该肿瘤的一部分。大体上，肿瘤为有包膜的源性包块，切面实性，质脆，色灰白，直径一般小于3cm。显微镜下，特征性的细胞是：胞浆中可见嗜碱性的酶原颗粒的浆液性腺泡细胞，通常管腔明显。黏液表皮样癌大多数黏液表皮样癌位于腮腺，显微镜下可见3种细胞（如上图）：黏液细胞（星星标记），表皮样细胞和中间细胞（三角标记）。黏液卡红染色有助于区分黏液细胞和肌上皮来源的透明细胞（如下图：右侧为黏液卡红染色）。黏液表皮样癌形成的黏液或角质，溢入间质组织时，可引起炎症反应（如下图：圈圈内的为炎症反应）。黏液表皮样癌分级标准，见下表：下图左侧为相对低级别的区域，右侧为高级别区域，在某种意义上也呈现了「间变」：写在最后的话为了更好的写好这篇文章，我看了4本书，包括：年WHO，第10版外科病理学，刘红刚前辈的头颈病理学以及刘彤华前辈的诊断病理学，在此写明，以便大家学习参考。虽然，文章很长，但是这里面包括了最典型的图片，以及肿瘤背后的一些“故事”，这些“故事”可以帮助我们更好的记忆。正如，文章开始所写的那样，见识了不同的恶性细胞成分，学会如何辨别肿瘤的“善恶”，是掌握本章内容最关键的点。这比稀里糊涂看片，和“填鸭”式的“谆谆教诲”管用得多。也希望大家能够有所收获！
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