导语
肺部感染的病原体复查，临床表现及影像学不具备特异性，同时还受宿主因素、起病地点等的影响，使得肺部感染的诊治困难。临床上我们要学会抽丝剥茧，不错过任何一个细节，这样才能拨开云雾见青天。
1病历简介
患者男性，52岁，以“颈胸背部疼痛2周，突发呼吸困难1天”入院。患者入院2周前无明显诱因下出现颈胸背部疼痛，伴大汗淋漓、呕吐，未予重视。入院1天前患者突发呼吸困难，为吸气性呼吸困难，伴呛咳、恶心呕吐。就诊时患者神志清楚，呼吸困难症状缓解，呼吸、循环相对稳定，查体未见明显异常。
既往有“十二指肠溃疡”病史，曾消化道出血两次；有“乙肝”病史，曾口服“拉米夫定1粒qd”，年自行停药；有“血小板减少”病史5，具体诊疗不详。
血常规示：白细胞：32.3*10E9/L，NE 95%，PLT23*10E/L；PCT23ng/ml
血气示：PH:7.，PCO2:31.7mmhg,PO2:78mmhg,HCO3:24mmol/,K：4.1mmol/l,Na:mmol/l,lac:2.5mmoll,Glu:12.7mmol/l.
胸腹大血管CTA：大血管CTA未见明显异常；两肺多发结节影及空洞，考虑感染可能大；纵膈内、右肺门区淋巴结增大，部分钙化。（图1）
后喉部CT：口咽腔变窄、右偏，临近软组织示欠清；双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。（图2）
（图1）
（图2）
2提出问题
患者既往有“十二指肠溃疡、肝硬化、血小板减少”病史，平素长期务农，身体尚可。此次以“胸背部疼痛2周，突发呼吸困难1天”，单纯的社区获得性肺炎无法解释患者的呼吸系统症状（突发性呼吸困难）和影像学改变（两肺多发结节影及空洞），同时患者合并肺外表现：口咽腔变窄、右偏，双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。CTA已排除肺栓塞、主动脉夹层等大血管病变。患者的肺部病变究竟是什么？肺外的影像学改变有何意义？
结合患者发热、呼吸困难及血象增高、肺部影像学改变，患者肺部感染诊断明确。感染取决于病原体、宿主和环境因素，单纯社区获得性肺炎无法解释所有症状，目前主要考虑以下可能：
〓1.宿主免疫力正常，合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染：结核、真菌、非典型病原体等；
〓2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病：患者口咽腔变窄、右偏，伴有全身多处淋巴结肿大（纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下），同时粒细胞升高、血小板降低，不排除实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病引起肺部感染；
〓3.患者存在其他感染灶，经血源性播散致肺部感染。
3深入分析
〓1.宿主免疫力正常，合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染
肺部感染，病原学诊断非常重要，患者入科后留取血培养、痰培养、结核抗体检测、T-SPOT检查、痰涂片检查、G试验、GM试验等，结果示：T-SPOT阳性；余均为阴性。再次追问病史，患者起病之前，于家中旧房改造装修，且未进行防护，不排除特殊病原体（真菌、*团菌等）吸入致肺部感染，继续寻找可能病原学。
〓2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病
全身性疾病主要包括实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病，患者抗核抗指标均未见明显异常，结缔组织疾病暂不考虑。患者肿瘤指标未见明显异常，考虑患者纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下淋巴结肿大，联系超声科及呼吸科行淋巴结穿刺活检。
〓3.血源性播散性肺部感染
患者入科时无明确肺部感染灶，颈部CT示：口咽腔变窄、右偏，临近软组织示欠清，不排除局部感染灶经血源性播散至肺的可能，完善MRI明确局部病变性质。
4
诊疗经过
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患者入科后考虑肺部感染，患者起病之前于家中旧房改造装修，病原学复杂，入科后积极寻找病原学，暂予亚胺培南西司他丁钠联合伏立康唑抗感染治疗。
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患者入科后仍间断发作吸气性呼吸困难，伴有喘憋，每次发作时间不等，数分钟至数小时，激素治疗无效，无创呼吸机辅助后缓解，5-9日再次发作，无创治疗后不缓解，予气管插管接呼吸机辅助通气，同时行纤支镜检查，未见明显气道受压表现。
联系超声科行颈部淋巴结穿刺活检，超声造影证实非肿大淋巴结，为囊实性包块，穿刺后为脓性分泌物，因脓液粘稠、无法引流(图3)。患者神志清楚，追问病史，患者一月前有“鸡骨头”误食病史。考虑患者血源性播散性肺脓肿可能性大，予亚胺培南西司他丁钠降阶梯为哌拉西林他唑巴坦，同时加用万古霉素抗感染治疗。
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MRI回报（已告知患者“鸡骨头”误食病史）：口咽部软组织肿胀伴口腔变窄，结合CT考虑气管插管术后改变；口咽部后方及下方病变，考虑感染伴脓肿，进一步证食管瘘伴软组织感染血源性播散性肺脓肿可能性大。联系介入科明确有无食管瘘；请耳鼻喉科明确有无手术指证，同时继续抗感染治疗。
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联系介入科行碘油造影明确有无食管漏，术中未见明显造影剂外渗。患者目前抗感染第7天，监测患者体温、血象、炎性/感染指标均明显下降，复查CT肺部较前无明显吸收。
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患者家属要求转入上海手术治疗，具体不详。电话随访患者未进行手术，予抗感染等保守治疗后好转出院。
（图3）
5治疗反思
〓1.重视病史和查体：患者入科后未进一步询问病史，如有无误食病史等。患者以突发呼吸困难为主要表现，为吸气性呼吸困难，伴喘憋，激素治疗无效，这可能与颈部脓肿压迫气道有关。
〓2.血源性肺脓肿，治疗重点不在肺，首先明确源头，进一步筛查其他感染部位。因此患者在明确食管瘘伴软组织感染后，应完善腹盆CT、心脏超声等检查筛查其他感染部位，以免遗漏。
〓3.不同感染部位的处理不同：肺脓肿以抗感染治疗为主，如脓肿较大或合并肺脓胸，可考虑外科干预。患者临床症状改善，同时无明确食管瘘，颈部脓肿是否需要外科积极干预还需要进一步探讨。
6作者简介
郭强
医院重症医学科副主任
副教授，副主任医师，医学博士
中华医学会呼吸分会全国青年委员
中华预防医学会呼吸病分会全国委员
陈辉
医院急诊ICU住院医师，硕士
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