三系减少，伴脾大，一般考虑脾功能亢进，但脾亢的原因是什么？生化、免疫指标、影像学等一系列检查未查明后，是否想到了骨髓检查？
案例经过患者为69岁女性，“以腹痛20天”入院。既往史、个人史、家族史无特殊。
查体：消瘦体型，贫血貌，双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟区未触及肿大淋巴结。脾右肋下10cm可及，质硬，无触痛。
血常规：WBC：2.67×/L、ANC：1.06×/L、Lym：1:35×/L、RBC：1.4×/L、Hb：46g/L、HCT：16.6%、MCV：.6fl、MCH：32.9gpg、MCHC：g/L、PLT：65×/L。
乙肝表面抗原（-）、丙肝抗体（-）、ESR：（0-20mm/H）、LDH：（-U/L）、总胆红素：45.7（5-21umol/L）、间接胆红素：26.8（0-14.2umol/L）、尿胆红素：阴性。直接Coombs试验（IgG+C3）：阳性。ANA（-）、ANA谱（-）。
IgG：12.58（7-16g/L）、IgA：0.98（0.7-4g/L）、IgM：0.74（0.4-2.3g/L）、C3：0.77（0.9-1.8g/L）、C4：0.06（0.1-0.4g/L）。
ABO及Rh同型血交叉配血主次侧均凝集，游离试验及放散试验均检出不规则抗体，但未检出特异性。
腹部强化MRI：脾大。腹腔及腹膜后未检出肿大淋巴结。所见诸骨弥漫DWI信号增高。
胸部CT：纵隔内、双侧腋窝均未查见肿大淋巴结。
骨髓形态：骨髓增生明显活跃，异常淋巴细胞增生，胞体小，胞质少，灰蓝色，无颗粒，部分有伪足突起，核圆形或类圆形，染色质固缩，核仁不见，倾向成熟小淋巴细胞增殖性肿瘤。
骨髓免疫分型：
骨髓病理：成熟B细胞肿瘤（低增殖指数），CD5、CD10阴性，亚型特征不明显。
骨髓染色体：46,XX[15]
诊断：CD５-、CD10-成熟小B细胞肿瘤（倾向脾边缘区淋巴瘤）、溶血性贫血
案例分析患者三系减少，重度贫血，间接胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，直接Coombs试验阳性，提示存在免疫性溶血性贫血，同型血交叉配血主次侧均凝集，提示存在异常的克隆性B细胞或浆细胞可能？
患者发病前无发热等提示有感染的情况，无服药史，排除了肝硬化等消化系统疾病和风湿免疫系统疾病。腹部强化MR除发现脾大外，并未发现腹腔、腹膜后肿大淋巴结，胸部CT检查，仍未发现肿大的淋巴结，为此我们想到进行骨髓检查。
根据Moreau等[1]提出的免疫表型积分系统，患者骨髓免疫分型CD5-、CD23+、FMC7部分表达、CD22及CD79b均为+，故该患者积1分，而典型慢性淋巴细胞白血病（CLL）积4-5分，故免疫分型上考虑其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）。
该患者免疫分型CD/CD25均阴性，以及CD20的阳性强度等这些特征均不支持多毛细胞白血病。患者白细胞减少，骨髓细胞形态不支持B-幼淋巴细胞白血病，而IgM不高等不太支持淋巴瘤浆细胞淋巴瘤了。虽然没有脾脏病理的直接证据，但综合分析，倾向于脾边缘区淋巴瘤。最终综合骨髓象、骨髓免疫分型、骨髓病理，根据年中国B-CLPD诊断流程，我们考虑脾边缘区淋巴瘤（SMZL）的可能。
边缘区淋巴瘤（MZL）是仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡淋巴瘤（FL）的第三大常见淋巴瘤，SMZL是其中的一个亚型。SMZL常表现为脾大、血红细胞减少，但淋巴结肿大及结外器官受侵却很少见[2]。SMZL患者常有HCV感染；SMZL倾向于使用IGHV1-2*04；可出现t(2;7)(p11;q21)相互易位；可发现IGK/CDK6融合基因；常见的拷贝数异常有+3，+18，del(7q31-32)；KLF2、NOTCH2基因位点突变可在SMLZ中发现[3]。
SMZL的确诊依赖于脾组织学检查，但脾切除术不常用于治疗，脾穿刺出血风险高，对虚弱及血小板减少病人施行起来较为困难。因此，常常通过血液和骨髓结果来间接确定诊断。但不行脾脏病理检查往往难以与脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤鉴别，当然这一疾病极其罕见。
我们的患者有进行性血细胞减少，尤其是贫血不断加重，因此需要积极治疗。脾切除术曾作为脾MZL的主要治疗手段，同时也可获得明确的病理诊断。但脾切除往往会发生感染、出血和血栓形成等并发症。目前最佳的治疗策略是基于利妥昔单抗的治疗，利妥昔单抗联合苯丁酸氮芥的疗效优于利妥昔单/苯丁酸氮芥单药治疗。在惰性淋巴瘤中，利妥昔单抗联合苯丁酸氮芥的疗效同利妥昔单抗联合含阿霉素的方案相当，但*副作用更小。在预后方面，脾脏MZL的5年OS为84.5%，10年OS为68.5%[3]。
我们这例患者在同多份A型、O型红细胞进行交叉配血后，最终为患者输注1份主侧不凝集、次侧弱凝集的O型洗涤红细胞。同时行RCOP方案免疫化疗1疗程后，患者Hb逐渐上升至80g/L以上，脾脏缩小至肋下7cm。现患者处于免疫化疗休息期。
总结脾边缘区淋巴瘤应引起多个学科医生的