作者：杨盈赤杨鋆张忠涛
文章来源：中华外科杂志,,58(1)
摘要随着全直肠系膜切除术和新辅助放化疗的广泛应用，中低位直肠癌患者的预后明显改善。近年来随着腹腔镜和机器人手术系统等微创技术应用于直肠癌根治性手术，以及肿瘤分子标志物和基因测序技术的发展，直肠癌治疗已进入个体化精准医疗时代。在这样的时代背景下，关于中低位直肠癌侧方淋巴结清扫必要性的争议愈发引人注目，其包括与新辅助治疗的关系，侧方淋巴结清扫的手术指征、范围及神经保护等多个方面。作为进展期中低位直肠癌重要治疗手段，直面争议，增加侧方淋巴结清扫相关循证医学证据是当务之急。对发生侧方淋巴结转移的中低位直肠癌进行侧方淋巴结清扫始于20世纪中叶。但由于清扫范围解剖结构复杂且深窄，淋巴结毗邻重要血管及神经束，清扫具有相当高的难度和风险，易引起性功能、排尿功能障碍或出血等较严重的并发症，因此即使进入微创和个体化精准医疗时代，中低位直肠癌侧方淋巴清扫仍在世界范围内存在较大的争议，东西方学者对其态度也有所不同。本文结合实践经验和循证医学证据，通过讨论如何合理地选择侧方淋巴结的治疗策略，是否进行侧方淋巴结清扫及其清扫范围，微创手术的侧方淋巴结清扫等问题，探讨中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的临床价值。一、侧方淋巴结清扫必要性的东西方争议手术
直肠癌侧方淋巴结转移途径的研究，最早可追溯至19世纪末西方学者对直肠淋巴回流的上、中（侧方）、下理论，其中的中间回流方向为沿直肠中动脉至髂内动脉分支上行，但侧方淋巴回流的淋巴结定位模糊，认为在直肠中动脉根部结扎或者沿着髂内动脉沿线分离就可完成直肠癌侧方淋巴结清扫。此后，日本学者采用色素注射法对直肠淋巴回流进行了形态学研究，并据此进行了东亚最早的直肠癌侧方淋巴结清扫。至20世纪中叶，基本形成了直肠侧方淋巴回流的解剖学理论体系，即淋巴管通过侧方沿着髂内动脉分支回流至髂内动脉周围及髂总动脉周围的淋巴结，进而回流至腹主动脉周围淋巴结。侧方回流是中低位（或腹膜反折以下）直肠和肛管淋巴回流的重要途径。直肠的侧方淋巴结回流大致可分为3个方向：（1）向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；（2）向外侧沿直肠中动脉至髂内血管周围淋巴结，然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；（3）向后沿骶中动脉和骶外侧动脉入骶淋巴结，再向上至腹主动脉分叉处淋巴结。日本结直肠癌学会（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）的指南中又将侧方淋巴回流细分为5个区域，分别为髂总血管区、髂内近端血管区、髂内远端血管区、闭孔区及髂外血管区（图1）。这些淋巴回流区域是侧方淋巴结转移的主要部位，也是理论上进行侧方淋巴结清扫的手术范围。然而，对于侧方淋巴结清扫的必要性东西方学者的态度明显不同。许多西方学者认为，侧方淋巴结转移（髂内淋巴结除外）属于远处全身转移，即使手术行完全性清扫，预后仍然很差，反而可能增加术中及术后副损伤。最新的AJCC第8版分期系统中指出，侧方淋巴结中仅有髂内动脉周围淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结，纳入N分期进行考量，髂外动脉和髂总动脉周围淋巴结转移则考虑为M1a期，临床分期至少为ⅣA期，即为远处转移。NCCN、ESMO等颁布的相关诊疗指南中均推荐将新辅助放化疗+标准化全直肠系膜切除术作为进展期直肠癌的标准治疗模式，而不建议单纯手术行预防性侧方淋巴结清扫。转下文预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇