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整理：医院
审校：陈医院
问题：怎么鉴别异常细胞是异淋还是淋巴瘤细胞呢？因为工作中老是判断得有些吃力，虽说异淋三型见齐很很重要，就怕把异常的漏报，把良性的报成恶性。
精彩讨论：
宋国良-医院：异型淋巴细胞的出现，一般有明显的病*感染临床表现，异淋核质比较低，真正的核仁较少见。血常规红细胞或血小板一般正常！而淋巴瘤细胞均较原始，一般有白血病表现，我觉得除形态学外，应结合临床！
杨礼-医院：这个问题深有体会啊，经常看片看着觉得这些淋巴胞体大，浆嗜碱性，隐约可见核仁，叫科室有经验的老师看，结果是异淋。像昨天，我看见一个双侧腹股沟淋巴结肿大查因的患者外周血，感觉异常的淋巴不少，数了一下，5%，有的就是典型的异淋，但有一些就像上面描述的那样，好纠结啊。
侯霞-医院：还是很纠结的。有时真不好看。
杨礼-医院：我们科的老师讲是淋巴瘤细胞有很强的异质性，但有时候看那些确诊的淋巴瘤患者感觉那些瘤细胞有时候也相对比较正常啊。唉，下重了怕耽责任。之前遇到过个小孩，第一次外周血可见异常淋巴细胞，也叫科室前辈确认了，报了异常淋巴，第二天医生再送，就看不见这些异常细胞了。不知道跟用激素有没有关系？
陈宏伟-医院：是抗凝血做的涂片？
杨礼-医院：是。
陈宏伟-医院：抗凝血对淋巴细胞影响很大。
陈雪艳-医院：是啊！最好用末梢血直接涂片检查。
杨礼-医院：不过后来过了好几个月，她又发烧住院，结果一涂片是急淋。
周力-潍坊医学院：首先染制好片子，异型淋巴染色质结构与淋巴瘤细胞感觉不太一样，瘤细胞结构紊乱比异型淋巴清晰，但确实肉眼分辨有点难下结论。
李婷-医院：一次一个门诊小孩5岁，发热待查。血常规都是正常的，涂片看到好多原始细胞，我考虑是急淋。我叫同事看了考虑三型异淋。因为一般小孩子急淋血小板是低的，这个小孩是正常的。后来过了几天，医院，这次血小板低下来了，骨髓片清一色的原幼淋。
杨礼-医院：后来科室前辈就说拿不准的情况下报异常淋巴保险，想问各位老师在遇到拿不准的时候怎么报告呢？
李婷-医院：一般外周血不会出现清一色的三型异淋吧？
杨礼-医院：嗯，听了好多老师讲课都说异淋要见三齐。
陈宏伟-医院：欧洲血细胞共识十九条第14条：不典型淋巴细胞的细分：单独依据形态学分为不典型淋巴细胞，疑似反应性；不典型淋巴细胞，疑似肿瘤性；不典型淋巴细胞，性质不确定。所以说不典型淋巴细胞不是我独创的术语，一般形态明显的异型淋巴细胞，我会直接报异淋，其他怀疑淋巴瘤或者性质不确定的，我报不典型淋巴细胞比例。因为异淋主要分I型浆细胞异淋、II型单核细胞型异淋、III型幼稚型异淋。报异淋主要提示临床为感染，其他形态不典型的淋巴细胞，报异淋并不合适，异型淋巴细胞(异淋)不等于异形淋巴细胞，不可混用！
彭云枝-上海金域病理科：之前听过彭贤贵主任讲过：
柏世玉-医院：最近看过几例淋巴细胞计数或形态学异常的案例，有的非常似LPD，但最终是传染性淋巴细胞增多症。有的花瓣核很典型，似成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)，但流式证明弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。有的异形性明显似外周T细胞淋巴瘤(PTCL)，但流式考虑滤泡性淋巴瘤（FL）。形态学判断淋巴细胞良恶及来源，典型的有较高的正确率，但风险仍然较大，建议不确定的报告一定要谨慎些，结合病理流式定论。
杨礼-医院：是，感觉淋巴瘤细胞千变万化，单靠形态学有些吃力，谢谢柏老师。
钟辉秀-四川医院：我们遇到不少病例形态看着无明显异常，但流式却发现是异常的淋巴细胞，进一步检查后确诊为淋巴瘤。
专家解答：
彭贤贵主任-医院：
淋巴细胞的良恶性判断是一个非常棘手的问题。由于淋巴细胞的不同阶段以及在骨髓和淋巴结内的不同表现，其形态特征也是差异很大，更加之淋巴肿瘤病理的多样性，所以单一细胞形态学表现几乎不能判断是否为淋巴瘤。要提示是否存在淋巴瘤的可能需要结合淋巴细胞的数量、群体细胞特征以及临床表现。淋巴瘤很复杂，需要MICM一起联合诊断。
对于外周血判断异淋和淋巴瘤细胞，有一些小技巧供参考：1、异淋的出现多见于儿童和青少年，需要排除的主要是急淋和伯基特淋巴瘤；2、中老年出现异淋样改变，更多的是要排除淋巴瘤；3、高核浆比例的大淋巴细胞是淋巴瘤细胞的可能性大；4、胞体巨大的淋巴细胞伴核畸形是瘤细胞的可能性大；5、异淋计数只计浆细胞样、单核细胞样和幼稚淋巴细胞样，激活细胞不计，避免异淋计数忽高忽低；6、定不了性的淋巴细胞就报异形淋巴细胞，请结合临床观察；7、有时异淋比例会持续增高数月，与临床表现不吻合。
小结：
异型淋巴细胞是一种形态变异的淋巴细胞，不同于异形淋巴细胞，免疫表型显示多属于T淋巴细胞。正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。某些病*感染，如EB病*、巨细胞病*、风疹病*、肝炎病*等均可见到数量不等的异型淋巴细胞。国内通常将异型淋巴细胞分为3型：I型空泡型（浆细胞型）、II型不规则型（单核细胞型）、III型不成熟型（幼稚型）。由于此类细胞具有幼稚细胞的一些特点易被误认为白血病、淋巴瘤细胞，因此在形态学诊断中需要做出鉴别。异型淋巴细胞的主要特征是胞体增大和胞质丰富与嗜碱性。同时胞核增大、染色质细疏，但又不同于肿瘤性原幼淋巴细胞的染色质。淋巴瘤细胞虽说形态千变万化，但大体的基本特征还是存在，如高核浆比例、胞体巨大伴核畸形，核仁明显等。外周血异型淋巴细胞占10%以上，常见于传染性单个核细胞增多症、流行性出血热和某些肠道病*感染[1]。诊断传染性单个核细胞增多症时三种异型淋巴细胞见齐很重要，如果仅见单一一种形态的“异淋”时就要格外小心，很可能是肿瘤性的淋巴细胞。
年HerradBaurmann等[2]详细地讲解了外周血淋巴细胞命名的变迁、如何对淋巴细胞进行分类以及性质的判定。文中将规则淋巴细胞和大颗粒淋巴细胞归属于典型淋巴细胞，而将典型淋巴细胞以外的其他淋巴细胞归属到不典型淋巴细胞（atypicallymphocyte）中。又根据形态学将不典型淋巴细胞分为三类：①不典型淋巴细胞，疑似反应性；②不典型淋巴细胞，疑似肿瘤性；③不典型淋巴细胞，性质不确定。
当我们遇到形态学典型的异型淋巴细胞时，我们可以直接报“异淋”；如果形态学不典型时，我们可报“异形淋巴细胞”或“不典型淋巴细胞”，提示临床进一步检查明确细胞性质。
在临床工作中，相信很多老师都会因淋巴细胞性质的判定而纠结苦恼，尤其是在一些形态学不典型的时候。经过这番热烈的讨论和彭贤贵主任的精彩解答，相信以后再遇到类似的问题就能迎刃而解了！
参考文献：
[1]卢兴国.白血病诊断学.第一版.北京：人民卫生出版社，.
[2]HerradBaurmann,PeterBettelheim,HeinzDiem,etal.Lymphocytemorphologyintheperipheralbloodfilmproposalofarevisednomenclatureandsystematics.JournalofLaboratoryMedicine.,35(5):–.
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