摘要:
这是一例年轻的前列腺癌病例。确诊后的初始治疗方案为"根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫术“。术后病理证实为多发淋巴结转移，并有超出盆腔的淋巴结转移。尽管术后即刻内分泌治疗，但是效果欠佳，PSA下降不理想(甚至有反弹)。经基因检测提示前列腺癌组织融合基因ERG阳性，抑癌基因TP53突变以及NCOR1突变，遂在内分泌治疗的基础上再联合"多西他赛+顺铂”化疗6周期。经综合治疗后，术后8个月随访，患者PSA下降满意(tPSA=0.)。
1.病例介绍
2.初始治疗方案:根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫
3.基因检测结果
4.根据基因检测结果调整治疗方案
5.笔者的述评
5.1超扩大淋巴结清扫的价值
尽管影像学检查没有发现明确的转移淋巴结，但是根据本例患者术前的资料，采用欧洲泌尿外科学会指南推荐的Briganti量表计算出的淋巴结转移风险为90%,合并腹膜后淋巴结转移的风险很高，所以初始治疗中进行了根治性前列腺切除+超扩大淋巴结清扫。超扩大淋巴结清扫的价值得以体现，一方面明确了淋巴结转移的病理分期为pN1M1a；另一方面也证实了本例患者为多发的淋巴结转移(清扫的31枚淋巴结中有17枚是转移淋巴结)。因此，超扩大淋巴结清扫以切除转移淋巴结，实现了在外科技术的最大程度的减瘤，这是外科医生依靠手术技术以及耐心能给患者最大的帮助。
5.2一线内分泌治疗效果差
对于淋巴结转移的前列腺癌，各大指南均建议持续使用系统性治疗(内分泌治疗，包括药物去势，抗雄激素治疗以及阿比特龙治疗)。本例患者术后2周进行即刻内分泌治疗(戈舍瑞林去势治疗+比卡鲁胺抗雄激素治疗)，但是患者的睾酮并未明显下降并达到去势状态。术后2月，患者的tPSA下降至0.；此后尽管仍在进行内分泌治疗，患者的tPSA开始反弹。术后2.5月时，tPSA反弹至0.，而患者的睾酮水平仍高达21.73noml/L。这表明，对于一线的内分泌治疗，患者反映差，疗效欠佳；也提示患者肿瘤恶性程度高(aggressive)，预后差(poorprognosis)。
5.3基因检测结果指导方案调整
基因检测结果提示患者前列腺癌组织融合基因ERG阳性(FISH显示个癌细胞中有个癌细胞ERG阳性)，二代测序显示抑癌基因TP53突变以及NCOR1突变。
结合患者病例信息，经MDT团队讨论后遂在内分泌治疗的基础上(改为亮丙瑞林药物去势)，再联合"多西他赛+顺铂”化疗6周期。经综合治疗后，患者tPSA持续下降。术后8个月随访(年9月)，患者tPSA=0.，影像学检查未见肿瘤复发，肿瘤控制满意。后续继续单纯药物去势治疗，仍在密切随访中。
5.4前列腺癌手术后化疗的价值
尽管一些RCT研究对于低容量负荷的转移性前列腺癌的多西他赛化疗(联合ADT治疗)并未显示OS显著获益，也有前列腺癌根治术后单纯辅助多西他赛化疗无显著获益的报道(无内分泌治疗)；但是统计学的规律是否适合具体的临床病例，这仍需要深思熟虑，这是泌尿外科医生面临的真正的挑战。
本例患者的治疗综合了RCT研究以及诊疗指南的建议。在出现一些"意料之外"的情况时，我们更需要有结合病例的个体化的临床以及病理特征。在精准一些模式下，基于基因检测的信息以及MDT的诊疗模式对于治疗方案的调整发挥了重要的作用。肿瘤的控制也显示了调整方案后的疗效。
6.本文作者:杨斌医生
杨斌医生:医学博士，留美博士后，医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，入选亚洲男科学协会青年委员，中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员，上海市医学会男科分会青年委员。
专攻前列腺癌的诊断和治疗。擅长前列腺癌早期诊断的融合靶向精准穿刺活检，局限性前列腺癌保留性神经和早期控尿功能的腹腔镜微创根治术，高危局部进展性前列腺癌的腹腔镜微创根治术/开放根治术以及扩大/超扩大淋巴结清扫术，骨转移前列腺癌的原发灶减瘤手术和扩大/超扩大淋巴结清扫术，前列腺癌根治术后生化复发的挽救性盆腔和腹膜后淋巴结清扫术，晚期前列腺癌的个体化综合治疗等。年完成泌尿外科重大手术余台，其中前列腺癌根治术逾台，前列腺癌化疗逾人次。从事泌尿系统肿瘤的转化研究临床治疗,主持多项科研基金,其中包括国家自然科学基金2项,入选上海市浦江人才培养计划,医院攀登人才培养计划等,累计科研经费近万。在国内外一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表科学论文20余篇，其中SCI收录论文13篇。
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